新生儿早产脑网膜出血

篇一：新生儿颅内出血

基本概述

新生儿颅内出血(intracraninal hemorrhage of newborn)是新生儿常见的严重疾病，是常见的一种脑损伤，系由产伤和缺氧引起。包括硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑室周围室管膜下-脑室内出血、小脑出血和脑实质出血。以室管膜下-脑室内出血最常见，预后较差。近年由于产科技术的进步，产伤所致的硬膜下出血明显减少，而早产儿缺氧所致的脑室周围-脑室内出血已成为新生儿颅内出血最常见的. 病因

(一)发病原因

1.缺氧缺血 一切在产前、产程中和产后可以引起胎儿或新生儿缺氧、窒息、缺血的因素，缺氧缺血性脑病常导致缺氧性颅内出血，早产儿多见，胎龄越小发生率越高。可因宫内窘迫、产时和产后窒息、脐绕颈、胎盘早剥等，缺氧缺血时出现代谢性酸中毒，致血管壁通透性增加，血液外溢，多为渗血或点状出血，出血量常不大而出血范围较广和分散。导致室管膜下出血、脑实质点状出血、蛛网膜下腔出血。

2.产伤 胎儿头部受到挤压是产伤性颅内出血的重要原因，以足月儿、巨大儿多见。可因胎头过大、产道过小，头盆不称、臀位产、产道阻力过大、急产、高位产钳、吸引器助产等，使头部受挤压、牵拉而引起颅内血管撕裂、出血。出血部位以硬脑膜下多见。

3.其他 颅内先天性血管畸形或全身出血性疾病，如某些凝血因子表达减少也可引起颅内出血或加重IVH，如维生素K依赖的凝血因子缺乏、血小板减少等，可引起颅内出血。快速扩容、输入高渗液体、血压波动过大、机械通气不当，吸气峰压或呼气末正压过高等医源性因素也在一定程度上促使颅内出血的发生。

(二)发病机制

1.产伤性颅内出血 分娩过程中胎头所受压力过大，局部压力不均或头颅在短时间内变形过速者均可导致硬脑膜下出血，主要由产伤引起的大脑镰、小脑天幕撕裂而致。大脑大静脉或大脑上静脉破裂，血液汇集于脑底部可压迫延脑，促致死亡。顶骨、枕骨鳞部和颅底骨折常伤及脑神经并伴硬脑膜下出血。脑表面静脉撕裂常伴蛛网膜下腔出血。

在臀位产的患儿中，最严重的产伤类型就是枕骨分离伴后颅凹出血和小脑撕裂。早产儿颅骨较软，外部压力压迫枕部也可导致顶骨下枕骨向前移位，扭曲窦汇和枕窦，从而引起小脑出血，这种情况常发生在臀位牵引、产钳分娩和应用面罩加压通气时。

硬脑膜外出血很少见，主要是产钳使颅骨内板与硬脑膜分离时脑膜中动脉破裂所致。

2.缺氧缺血性颅内出血

(1)毛细血管通透性增加：缺氧和酸中毒直接损伤毛细血管内皮细胞，使其通透性增加或破裂出血。

(2)自主调节功能障碍：缺氧和酸中毒损伤脑血管自主调节功能，形成压力被动性脑电流，当体循环压力升高时，脑血流量增加，导致毛细血管破裂，相反在血压下降时，脑血流量减少而致缺血性改变，缺血坏死区内可有出血灶。

(3)早产：所有的脑部缺氧病变都是依向心性发展，早产儿最易因低氧导致毛细血管损伤，≤32周早产儿在大脑侧脑室和第四脑室周围的室管膜下以及小脑软脑膜下的外颗粒层均留存有胚胎生发层基质，而胎龄越小室管膜下生发层组织的原始神经细胞和仅有一层内皮细胞的血管越丰富，该组织是一个未成熟的毛细血管网，其血管壁仅有一层内皮细胞，这些小血管缺乏结缔组织支持，缺乏胶原组织支撑，小毛细管脆弱，且呈特有的U型血流方向，对缺氧、高碳酸血症及酸中毒极敏感，当动脉压突然升高时即可导致毛细管破裂出血，室管膜下血液向内可穿破室管膜引起脑室内出血，同时也可从第四脑室溢出进入蛛网膜下腔。脑室周围纤溶系统活跃，故向外可扩散到白质致脑实质出血，脑室周围静脉系统呈U形，当缺氧或血压下降，血流改变方向时即易引起血液淤滞，毛细血管床压力增加而破裂;部分足月儿在室管膜下亦仍残留生发层基质，故也可能发生出血，而其脑室内出血则大多来自脉络丛。

近足月者脑室成熟，对缺氧较有抵抗力，而幸免于死者，其白质及大脑皮质的边缘部可形成许多空洞。足月儿的大脑皮质对缺氧仍较敏感，当循环衰竭或静脉持续高压，白质边缘区容易发生梗死及(或)出血。脉络丛血管破裂可导致脑室内出血。

3.医源性颅内出血 过多搬动婴儿、输注高渗液体或输液过快、频繁吸引和气胸等均可使血压急剧上升引致脑血流变化而造成颅内出血。

症状体征

【临床诊断】

1.颅内出血共同的临床表现 颅内出血的临床表现与出血部位、出血程度有关。主要表现为中枢神经系统的兴奋、抑制症状，多在出生后3天内出现。

(1)兴奋症状：早期常见：颅内压增高表现如前囟隆起、颅缝增宽、头围增加;意识形态改变，易激惹、过度兴奋、烦躁、脑性尖叫、惊厥等;眼症状如凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤;肌张力早期增高等。

(2)抑制状态：随着病情发展，意识障碍则出现抑制状态，如淡漠、嗜睡、昏迷、肌张力低下、拥抱反射减弱或消失;常有面色苍白、青紫，前囟饱满或隆起，双瞳孔大小不等或对光反射消失和散大;呼吸障碍改变，呼吸节律由增快到缓慢、不规则或呼吸暂停等;原始反射减弱或消失等表现。

(3)其他：如贫血和无原因可解释的黄疸等等。

2.各部位出血的临床特点 各类型颅内出血的不同临床特点如下。

(1)硬膜下出血：特点为多数系产伤，出血量大。产伤致天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂所造成的急性大量出血，在数分钟或几小时内神经系统症状恶化、呼吸停止死亡;亚急性者，在出生24h后出现症状，以惊厥为主，有局灶性脑征，如偏瘫、眼斜向瘫痪侧等;亦有症状在新生儿期不明显，而在出生数月后产生慢性硬脑膜下积液，有惊厥发作、发育迟缓和贫血等。

小脑幕上出血先表现为激惹、脑性尖叫、两眼凝视惊厥等兴奋表现，病情进一步发展，可出现抑制状态。小脑幕下出血因出血灶压迫延髓，可出现意识障碍、呼吸不规则、阵发性呼吸暂停甚至呼吸停止、肌张力低下。

(2)蛛网膜下腔出血：多见于早产儿，常有窒息史，可为原发、也可为脑室内出血或硬膜下出血时血液流入蛛网膜下腔所致。原发性蛛网膜下腔出血，出血起源于蛛网膜下腔内的桥静脉，典型症状是在生后第2天发作惊厥，发作间歇情况良好，大多数预后良好，个别病例可因粘连而出现脑积水后遗症、少量出血者无症状，或仅有易激惹、肌张力低下，常在1周内恢复。出血量多者症状明显，可出现惊厥，但惊厥间期神志清楚。蛛网膜下腔出血不易压迫脑干，故预后较好，但出血严重者也可病情迅速恶化甚至短期内死亡，主要的后遗症为交通性或阻塞性脑积水。

(3)脑实质出血：多为早产儿。多因小静脉栓塞后使毛细血管压力增高，破裂而出血。如出血部位在脑干、则早期可发生瞳孔变化，呼吸不规则和心动过缓等。前囟张力可不高，主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓，由于支配下肢的神经传导束临近侧脑室，向外依次为躯干、上肢、面部神经的传导束，因此下肢运动障碍较多见。出血部位可液化行程囊肿，如囊肿与脑室相通称之为脑穿通性囊肿。

(4)脑室周围及脑室内出血：多见于早产儿和出生时有窒息史者。大部分在出生3天内发病，症状轻重不一。最常见症状为Moro反射消失，肌张力低下，淡漠及呼吸暂停。严重者可急剧恶化，在数分钟或数小时内进入昏迷、抽搐、四肢肌张力低下、前囟饱满、瞳孔对光反射消失、呼吸暂停等。出血量多者有贫血、血压不升。

根据头颅CT图象可分为4级：

①Ⅰ级：脑室管膜下出血。

②Ⅱ级：脑室内出血，无脑室扩大。

③Ⅲ级：脑室内出血伴脑室扩大。

④Ⅳ级：脑室内出血伴脑实质出血。

小量Ⅰ、Ⅱ出血可无症状，预后较好;Ⅲ、Ⅳ出血则神经系统症状进展快，在数分钟到数小时内意识状态从迟钝转为昏迷、瞳孔固定、对光反应消失、惊厥及去大脑强直状态和血压下降;心动过缓、呼吸停止死亡。

部分患儿在病程中有好转间隙，有的患儿病情不再加重，有的经过稳定期后，出现新的症状，存活者常留有脑积水和其他神经系统后遗症。

(5)硬膜外出血：常见于产钳助产者，常伴颅骨骨折。颅内压增高症状明显，严重者出现脑干功能障碍逐渐加重甚至死亡。

(6)小脑内出血：特点为多发生在胎龄<32周的早产儿和极低体重儿，频发呼吸暂停。

起病急，小脑出血可表现为呼吸暂停、心动过缓、贫血和脑干功能障碍，病情常急骤恶化。患儿通常有臀位难产史，临床症状大多开始于生后2天之内，以后很快出现脑干受压症状，如木僵、昏迷、脑神经异常、频繁呼吸暂停、心动过缓或角弓反张等，最后因呼吸衰竭死亡。

【诊断】

1、病史 孕龄不满32周，体重不足1500g，易发生脑室管膜下出血及脑室出血，发病率可达40%～50%。多发生于3日以内。

2、临床表现 常无兴奋过程，而抑制症状明显，如拒奶、嗜睡、反应低下、肌张力低下、拥抱反射消失。经常出现阵发性呼吸节律不整及呼吸暂停，伴发绀。晚期出现惊厥及昏迷。面色苍白、前囱膨隆、双眼凝视、瞳孔不等或散大固定、光反射消失。

3.辅助检查 IVH的诊断除结合围生期缺氧或外伤病史及依靠临床表现的识别和影像学检查。早产儿临床症状和体征较少，影像学检查头颅CT、B超是IVH的主要诊断手段，根据头颅B超或CT检查结果能精确的了解病变类型、部位及程度，并做出分级诊断和对预后作出估价。

检查化验

【实验室检查】

1.血象 出血严重者，可有贫血，血红蛋白、血小板、血细胞比容下降。

2.血液检查 生化检查有 CPK-BB活性增高，血浆血栓素B2和6-酮-前列腺素比值增高有助诊断。血气分析呈代谢性及呼吸性酸中毒和低氧血症。其他可有间接胆红素增高，凝血酶原时间延长等。

3.脑脊液检查 在蛛网膜下腔出血及脑室内出血时可阳性，临床常因脑脊液检查发现均匀一致的血性脑脊液而提示蛛网膜下腔出血的诊断，表现为均匀血性，皱缩红细胞，早期脑脊液红细胞数量和蛋白含量增高，部分病例白细胞增高，以后脑脊液变为黄色和葡萄糖降低。

但是有些病例脑脊液不呈血性，如对硬膜下出血和脑实质出血诊断没有帮助，且有诱发脑疝可能。因此，腰椎穿刺检查正常亦不能排除本病，且病情危重时不宜进行此操作。因此不能将腰椎穿刺作为IVH的确诊手段。

【辅助检查】

1.颅透照 颅透照对诊断硬膜下血肿、脑穿通畸形或脑积水有一定意义。

2.头颅超声 是诊断IVH的首选方法。床旁连续头颅超声对早产儿IVH的开始时间、出血部位及严重程度提供可靠的信息，而且价廉方便，无须搬动患儿，又无放射线损伤。极低出生体重儿是易发生IVH的高危人群，应常规进行头颅超声的筛查。在生后3天、1周、1个月时各查1次。

通过头颅超声可将IVH分为4级。Ⅰ级：出血限于室管膜下，不伴脑室内出血。Ⅱ级：不伴脑室扩张的IVH。Ⅲ级：IVH(>50%脑室区域)伴脑室扩大。Ⅳ级：脑室内出血合并脑实质出血或脑室周围出血性梗死。检测到伴中线移位的大脑表面的硬膜下血肿，对幕上出血的诊断不及CT，对幕下出血的诊断不及MRI。

3.头颅CT CT是证实IVH的部位和程度的有效手段，对硬膜下出血、后颅凹出血、蛛网膜下腔出血和某些脑实质的损害，CT的诊断价值优于超声。但CT不能床旁进行，还有使患儿暴露于放射线的缺点，对后颅凹硬膜下出血和小脑出血的诊断价值不及MRI。

4.头颅X线摄片 枕骨分离和颅骨骨折可通过头颅X线摄片证实。

5.经颅脑阻抗法 近年来有应用经颅脑阻抗法(transcephalic cerebral impedance)及Doppler技术测脑血流速度以检查颅内积液及预测治疗效果。

6.头围 连续观察头围有助于监测脑室体积的变化。

鉴别诊断

1.颅内出血的脑性缺氧以呼吸浅表不规则或暂停为多见;而肺性缺氧以气急、鼻煽和三凹征为主，给氧和啼哭后青紫改善;心性缺氧往往呼吸深度增加，吸氧后青紫如归。

2.抽搐应与窒息缺氧后脑水肿、低糖、低钙、低钠、低镁血症、维生素B6依赖症、颅内畸形、感染、核黄疸等鉴别。

3.肌张力低下应与先天愚型、重症肌无力，先天性肌弛缓综合征、心型或肌型糖原累积病等相鉴别。

4.腰椎穿刺损伤 血性脑脊液是提示蛛网膜下腔或脑室内出血的一个线索，但需与腰椎穿刺损伤鉴别。

5.细菌性脑膜炎 IVH非急性期颅内出血的脑脊液特征为脑脊液黄色、红细胞数量增多和蛋白含量增高，脑脊液糖常常降低(30mg/dl)，甚至可低达于10mg/dl，并可持续数周甚至数月。脑脊液中糖的降低可能系出血损伤葡萄糖向脑脊液转运的机制。当脑脊液糖降低，伴淋巴细胞增多和蛋白含量增高时，很难与细菌性脑膜炎鉴别。

并发症

1.常合并肺透明膜病、肺出血。

2.经常出现阵发性呼吸节律不整及呼吸暂停，伴发绀。晚期出现惊厥及昏迷。面色苍白、前囱膨隆、双眼凝视、瞳孔不等或散大固定、光反射消失。极度严重者可死于产程中或生后仅有微弱心跳，虽经积极复苏，最后仍告无效。

3.发生不同程度的神经系统后遗症，存活者常留有癫痫、脑瘫、智力低下、视力或听力障碍、共济失调等后遗症。

预防保健，出生前应防止早产及避免窒息。

1、做好孕妇保健工作，避免早产、提高产科技术，减少新生儿窒息和产伤，对有出血性疾病的孕妇及时给予治疗。 孕妇须绝对卧床以减少子宫收缩，并可用拟β-肾上腺素能类药物如羟苄麻黄碱(Ritodrine)以推迟分娩。

2、提高医护质量，避免各种可能导致医源性颅内出血的因素发生。产程中对胎儿进行监护，如见宫内缺氧及出生时窒息，均及时抢救。分娩时尽量避免产伤，必要时作剖宫产。

3、对可能早产的孕妇，宜在分娩前3天内应用地塞米松以促进肺成熟及减少呼吸窒息综合征的危险。预防出血倾向，可于分娩前10小时缓慢静注苯巴50mg，并在产前4～15小时顿服维生素K15～30mg。

篇二：早产儿颅内出血

早产儿颅内出血高危因素

深圳市宝安区妇幼保健院新生儿科陈幽

早产儿颅内出血及脑室周围白质软化是脑损伤的最主要原因。围生期是脑发育成熟的最关键时期。

早产儿颅内出血分为：脑室周围出血即脑室管膜下生发基质（SEH），脑室内出血（IVH），小脑出血，脑实质出血。

小脑出血（CEH）：早产儿多见。在胎龄小于32周或出生体重小于1500克早产儿发病率中为15%～25% ,但诊断率极低。小脑出血可有4种神经病理类型：原发性小脑出血、小脑静脉出血性梗塞、IVH或SAH蔓延至小脑及小脑的创伤性出血(小脑撕裂,大静脉或枕部静脉窦破裂) 。第四脑室周围生发基质、软脑膜下及小脑的外颗粒层区域均有丰富的血管，但发育极不成熟。原发性小脑出血与早产儿GMH-IVH有相似的发病机制。病因：缺氧、外力使枕部受压，鳞状部位前移，由此增加了小脑静脉压并损伤了枕骨窦及从属静脉而致出血，如产伤、生后正压通气、面罩吸氧固定带通过枕部等操作时可引起小脑出血。小脑出血的主要临床特征源于脑干受压:呼吸暂停或呼吸节律不规则,有时有心动过缓;脑脊液受阻时可有前囟膨隆,头围增大;常有颅神经受累,有时有间断性的肌肉张力增强,角弓反张。严重的小脑出血可在短时间死亡。存活者遗留意向性震颤、共济失调、肌张力低下、运动受限等神经系统后遗症。

PIVH很少在出生时发生，50% 发生在1day（而其中25%-40%发生在生后6h内），80-90% 发生在出生3d内， 20% - 40% 发生在1周内，10-15%发生在生后1周后。IVH的发生率为56. 6% ,重度IVH为16. 3% (64 /392) （国内资料）。ELBWI PIVH的发生率，在美国，出生体重500～750 g ELBWI的PIVH发生率近20年来持续在20%左右。芬兰报道，1996年至1997年和1999年至2000年相比，PIVH发病率从29%增至37%，而Ⅲ～Ⅳ级PIVH发病率为16%～17%，变化不大。国内报道为24.4%，本科ELBWI PIVH的发生率为56.1%(23/41)，重度PIVH发生率为34.1%(14/41)。VLBWI PIVH发生率为16.6%。

早产儿颅内出血发病机制

28w前早产儿尾状核体出血多见，28～32w出血好发部位侧脑室外下壁近尾状核头部，马氏孔后的生发基质区；因脉络丛代谢旺盛，富含血管，对缺氧缺血敏

感，从而50%脑室内出血及生发基质出血合并脉络丛出血。早产儿脑血管丰富，生发基质毛细血管壁由单层细胞构成，缺少平滑肌，缺少弹力纤维支持，缺少侧支循环；脑血流自我调节功能受损时易因血压波动而出血；生发基层的毛细血管网引流入静脉系统时的血流方向呈独特的“U”字型，容易因为血流停滞而出现出血和梗死。脑血流的自身调节能力不足：被动压力脑循环。PIVH 发生的主要机制是不成熟的大脑生发基质和脑血流的波动。大脑自身调节机制是大脑维持脑血流量高于体循环血流量之上的相对稳定状态的一种内在能力，当大脑灌注压下降时，脑血管通过改变毛细血管前微动脉直径而降低脑血管阻力，从而维持正常脑血流。然而当血压降到某一阈值以下时，这种自我调节能力下降或丧失，从而导致脑血流下降，脑组织灌注减少，同时也可能发生局部缺血性脑损害，使ICH 发生率增高。任何导致大脑自身调节能力异常及脑血流紊乱的因素都可能诱发ICH 。70% ICH 发生在生后72 h内， 以PIVH最常见。PIVH是引起早产儿尤其是ELBWI死亡的主要因素之一，而Ⅲ～Ⅳ级PIVH是早产儿认知障碍的危险因素。 病因：

一、母亲因素：

1、宫内感染：2010年中国新生儿杂志：胎盘组织炎症是早产儿ICH及脑室周围白质软化的危险因素。国外文献报道：侵入性UU感染增加了ICH的发生。胎龄对脑室内出血的影响至少部分是与宫内感染有关。

2、先兆子痫孕妇分娩早产儿PVH-IVH的发生率高。

3、试管婴儿体外受精技术药物干预可能通过对胎儿血管活性或血小板聚集功能的影响增加ICH的发生率。

4、其它异常产科因素：多胎、胎膜早破、胎盘早剥、前置胎盘可能与ICH发生有关。

二、出生情况：

胎龄与体重：胎龄越小，ICH的发生率越高，发生神经系统中、长期预后不良的可能性越大。胎龄，出生体重，尤其是小于32周，出生体重小于1500克，是ICH的独立危险因素。

分娩方式：既往研究证实，阴道分娩及产程延长可能增加ICH的发生率，而剖宫产可降低ELBWI病死率和严重大脑损害的发生率，但产前有规律宫缩后，

剖宫产并不能降低ICH的发生。

出生情况：出生窒息，产房需要插管，是ICH的高危因素。

三、早产儿合并症与ICH的关系：

1、低体温，

2、RDS，PS应用与ICH的关系

3、早产儿暂时性甲状腺功能减低（低血清FT4，FT3水平）等可增加PIVH发生。（2009）

4、脑血流：

脑血流增加：

A、 最高二氧化碳分压？

B、快速扩容，

C、高低血糖

D、碳酸氢钠

E、多巴胺应用与ICH？

F、分娩方式，高PEEP，气胸等呼吸系统功能障碍与ICH的关系

脑血流降低--脑缺血--血管内皮损伤

1、低碳酸血症：

2、低血压与血压波动：

3、机械通气：机械通气的早产儿 PIVH的发生率高。械通气策略：常频与高频，吸入NO对PIVH的影响，正在研究中。

3、不良刺激（震动、疼痛、气管内吸痰、气管内吸引后的剧烈咳嗽）等与PIVH相关。

临床表现

(1) 临床无表现型（临床静止型）：通常临床上没有明显的症状体征提示,多在影像检查时发现。可能有“不明原因”的贫血。

(2)断续进展型（普通型）：表现相对较隐匿，常有兴奋、激惹或反应低下,肢体活动增多(暂时)或减少，肌张力减低，腘窝角变小(84% IVH早产儿有此表现,而无IVH仅有10% ) ,常有呼吸暂停。

(3) 急剧恶化型（凶险型）：极少见，病情进展迅速、严重者数小时内死亡；常

表现为意识状态短时间进入昏迷、强直性惊厥、四肢松软、严重的中枢性呼吸衰竭表现、瞳孔固定,由于出血进行性加重,前囟张力异常增高，呈胀满感，颅缝开大；心率减慢；体温调节异常，常见低血压。

影像学改变

1、Papile的CT 分级：

I级：室管膜下血肿；

Ⅱ级：血肿破入脑室内不伴有脑室扩张；

Ⅲ级：血肿破入脑室内伴有脑室扩张；

Ⅳ级：脑室旁出血性脑梗塞

2、Volpe的超声学分级：

Ⅰ级仅限于生发基质区,或少量脑室内出血；

Ⅱ级脑室内出血面积为10%～50%；

Ⅲ级脑室内出血面积> 50%有明显的脑室扩张；

Ⅳ脑室周围异常回声(出血或出血性梗塞等) 。

一般认为早期为强回声, 1周后转为混合性回声, 2～4周后为低回声或无回声,诊断的准确性高。

PIVH合并症：

1、 出血后梗阻性脑积水：PIVH进一步发展，出现生发基质破坏；脑室周围出

血性梗死；脑积水。其中脑积水的发生率在存活重度脑室内出血患儿中>50％，出血性梗死的发生率为15％～25％，后者引起死亡、痉挛性脑瘫以及认知障碍等后遗症的发生率分别为59％、86％和64％。

2、 脑室扩大所致脑白质损伤：

3、 脑室周出血性梗死：

预防和治疗

一、产前预防

1、减少早产儿发生

2、产前处理妊娠高危因素

3、产前药物治疗： 维生素K,肾上腺皮质激素 (倍他米松或地塞米松)，国内外有报道，产前联合应用维生素K1和DEX可明显降低早产儿PIVH发生率，

并减轻出血程序。

4、选择分娩方式

二、生后预防

1、护理

慎用侵入性操作，尽量少搬动婴儿，避免气胸和肺动脉高压。

维持早产儿体温在正常范围(36.5-37.2 °C)。

血糖应该维持在正常水平，高血糖症与低血糖一样对小早产儿是有害的。

2、药物：消炎痛？Luminal?

3、维持充足的供氧，机械通气

4、电解质稳定和酸碱平衡；

5、足够的营养是脑发育的关键。神经发育异常与微量元素如锌缺乏密切相关。当早期肠外营养没有提供充量的氨基酸供应，肠内喂养的不耐受促使早产儿发育障碍。

6、抗惊厥的处理

三、 对出血后梗阻性脑积水治疗

1、利尿剂？

2、连续腰穿：

3、脑室外引流

4、侧脑室－腹腔引流术

5、储液囊（Ommaya）：

6、神经内镜技术

四、 出血后脑实质损伤的治疗

止血药及营养脑细胞药物，外科干预。

篇三：新生儿颅内出血

新生儿颅内出血

新生儿颅内出血主要因缺氧或产伤引起，早产儿发病率较高，是新生儿早期的重要疾病，预后较差。

一、病因和发病机制：

1．缺氧 以早产儿多见，病因参阅本章第四节“缺氧缺血性脑病”。它可引起室管膜下生发层基质出血，还可引起脑实质点状出血或早产儿的蛛网膜下腔出血。

2．产伤 以足月儿多见、因胎头过大、头盆不称、急产、产程过长、高位产钳，用吸引器助产者等。上述情况可使胎儿头部挤压而导致大脑镰、小脑天幕撕裂而致硬脑膜下出血。大脑表面静脉撕裂常伴有蛛网膜下腔出血。

3．其他 高渗液体快速输入、机械通气不当，血压波动过大，操作时对头部按压过重均可引起颅内出血。

二、临床表现：

颅内出血的症状体征与出血部位及出血量有关。一般生后1～2天内出现。常见表现有：①意识形态改变如激惹、过度兴奋或表情淡漠、嗜睡、昏迷等；②眼症状如凝视、斜视、眼球上转困难、眼震颤等 3③颅内压增高表现如脑性尖叫、前囱隆起、惊厥等；④呼吸改变如呼吸增快、减慢、不规则或暂停等；⑤肌张力早期增高以后减低；③瞳孔不对称，对光反应差；⑤出现黄疽和贫血。

脑脊液检查如发现为均匀血性和皱缩细胞，影像学检查有助于诊断。CT和B超扫描等可提供出血部位和范围，有助于判断预后。

三、治疗原则：

①支持疗法；②控制惊厥；③降低颅内压，选用地塞米松，必要时用甘露醇脱水；④使用恢复脑细胞功能药物；⑤止血及对症处理。

四、常见护理诊断：

1．调节颅内压能力下降与颅内出血有关。

2．体温调节无效与感染、体温调节中枢受损有关。

3．有窒息的危险 与惊厥、昏迷有关。

五、护理措施：

1．严密观察病情 注意生命体征改变，如意识形态、眼症状、囱门张力、呼吸、肌张力和瞳孔变化。仔细耐心观察惊厥发生时间、部位，避免漏诊。定期测量头围，及时记录阳性体征并与医生取得联系。

2．保持绝对静卧 减少噪声，一切必要的治疗、护理操作要轻、稳、准，尽量减少对患儿移动和刺激，静脉穿刺最好用留置针保留，减少反复穿刺，避免头皮穿刺，以防止加重颅内出血。

3．合理用氧 根据缺氧程度给予用氧，注意用氧的方式和浓度。病情好转及时停用。

4．合理喂养 根据病情选择鼻饲或吮奶喂养，保证热量供给。

5．准时用药确保疗效。

6．维持体温稳定 体温过高时应予物理降温，体温过低时用远红外辐射床、暖箱或热水袋保暖。避免操作后包被松开。

7．保持呼吸道通畅改善呼吸功能 及时清除呼吸道分泌物，避免物品压迫胸部，影响呼吸。

8．健康教育 鼓励坚持治疗和随访，有后遗症时，教会家长对患儿进行功能训练，增强战胜疾病的自信心。加强围生期保健工作，减少异常分娩所致的产伤和窒息。

篇四：新生儿颅内出血

新生儿颅内出血

新生儿颅内出血是新生儿常见的严重疾病，是常见的一种脑损伤，系由产伤和缺氧引起，也是造成围生新生儿死亡的主要原因之一。新生儿颅内出血(intracraninal hemorrhage of newborn)部位包括硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑室周围室管膜下-脑室内出血、小脑出血和脑实质出血。以室管膜下-脑室内出血最常见，预后较差。近年由于产科技术的进步，产伤所致的硬膜下出血明显减少，而早产儿缺氧所致的脑室周围-脑室内出血已成为新生儿颅内出血最常见的类型。新生儿颅内出血死亡率高，是新生儿早期死亡的主要原因之一，部分存活的小儿常常有各种神经系统的严重后遗症，如脑积水、脑性瘫痪、癫痫和智力障碍等，应积极防治。

症状体征

1.颅内出血共同的临床表现 颅内出血的临床表现与出血部位、出血程度有关。主要表现为中枢神经系统的兴奋、抑制症状，多在出生后3天内出现。

(1)兴奋症状：早期常见：颅内压增高表现如前囟隆起、颅缝增宽、头围增加；意识形态改变，易激惹、过度兴奋、烦躁、脑性尖叫、惊厥等；眼症状如凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤；肌张力早期增高等。

(2)抑制状态：随着病情发展，意识障碍则出现抑制状态，如淡漠、嗜睡、昏迷、肌张力低下、拥抱反射减弱或消失；常有面色苍白、青紫，前囟饱满或隆起，双瞳孔大小不等或对光反射消失和散大；呼吸障碍改变，呼吸节律由增快到缓慢、不规则或呼吸暂停等；原始反射减弱或消失等表现。

(3)其他：如贫血和无原因可解释的黄疸等等。

2.各部位出血的临床特点 各类型颅内出血的不同临床特点如下。

(1)硬膜下出血：特点为多数系产伤，出血量大。产伤致天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂所造成的急性大量出血，在数分钟或几小时内神经系统症状恶化、呼吸停止死亡；亚急性者，在出生24h后出现症状，以惊厥为主，有局灶性脑征，如偏瘫、眼斜向瘫痪侧等；亦有症状在新生儿期不明显，而在出生数月后产生慢性硬脑膜下积液，有惊厥发作、发育迟缓和贫血等。

小脑幕上出血先表现为激惹、脑性尖叫、两眼凝视惊厥等兴奋表现，病情进一步发展，可出现抑制状态。小脑幕下出血因出血灶压迫延髓，可出现意识障碍、呼吸不规则、阵发性呼吸暂停甚至呼吸停止、肌张力低下。

(2)蛛网膜下腔出血：多见于早产儿，常有窒息史，可为原发、也可为脑室内出血或硬膜下出血时血液流入蛛网膜下腔所致。原发性蛛网膜下腔出血，出血起源于蛛网膜下腔内的桥静脉，典型症状是在生后第2天发作惊厥，发作间歇情况良好，大多数预后良好，个别病例可因粘连而出现脑积水后遗症、少量出血者无症状，或仅有易激惹、肌张力低下，常在1周内恢复。出血量多者症状明显，可出现惊厥，但惊厥间期神志清楚。

蛛网膜下腔出血不易压迫脑干，故预后较好，但出血严重者也可病情迅速恶化甚至短期内死亡，可遗留有脑积水后遗症。

(3)脑实质出血：多为早产儿。临床表现无特殊，当出血使脑干受压时，可表现为呼吸暂停及心动过缓。

(4)脑室周围及脑室内出血：多见于早产儿和出生时有窒息史者。大部分在出生3天内发病，症状轻重不一。最常见症状为Moro反射消失，肌张力低下，淡漠及呼吸暂停。严重者可急剧恶化，在数分钟或数小时内进入昏迷、抽搐、四肢肌张力低下、前囟饱满、瞳孔对光反射消失、呼吸暂停等。出血量多者有贫血、血压不升。

根据头颅CT图象可分为4级：

①Ⅰ级：脑室管膜下出血。

②Ⅱ级：脑室内出血，无脑室扩大。

③Ⅲ级：脑室内出血伴脑室扩大。

④Ⅳ级：脑室内出血伴脑实质出血。

小量Ⅰ、Ⅱ出血可无症状，预后较好；Ⅲ、Ⅳ出血则神经系统症状进展快，在数分钟到数小时内意识状态从迟钝转为昏迷、瞳孔固定、对光反应消失、惊厥及去大脑强直状态和血压下降；心动过缓、呼吸停止死亡。

部分患儿在病程中有好转间隙，有的患儿病情不再加重，有的经过稳定期后，出现新的症状，存活者常留有脑积水和其他神经系统后遗症。

(5)硬膜外出血：常见于产钳助产者，常伴颅骨骨折。颅内压增高症状明显，严重者出现脑干功能障碍逐渐加重甚至死亡。

(6)小脑内出血：特点为多发生在胎龄＜32周的早产儿和极低体重儿，频发呼吸暂停。

起病急，小脑出血可表现为呼吸暂停、心动过缓、贫血和脑干功能障碍，病情常急骤恶化。患儿通常有臀位难产史，临床症状大多开始于生后2天之内，以后很快出现脑干受压症状，如木僵、昏迷、脑神经异常、频繁呼吸暂停、心动过缓或角弓反张等，最后因呼吸衰竭死亡。

用药治疗

1.加强护理 保持安静，减少搬动，头中位或右侧卧位，头肩略垫高30°。保持患儿体温在35.5～36.5℃。出生时即有症状者，宜推迟喂奶。供氧，及时清除呼吸道分泌物。控制入液量，宁少勿多，每天50～60ml/kg。

2.控制出血

(1)维生素K：可选择使用维生素K1 1～5mg/次，肌内注射，1次/d，连续3天。也可选择酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克络(安络血)和血凝酶(立止血)、氨甲苯酸或氨基已酸等。

(2)输新鲜血浆或全血：每天10～20mg/kg。

(3)维生素C：改善血管通透性，有利于止血。

2.抗惊厥 有利于止血和防止新的出血，应及时止惊，需用抗惊厥药物。原则上选择一种药物，剂量要足，或两种药物交替使用。用药期间经常监测药物血浓度，用药后密切观察，以惊厥停止、安静入睡、呼吸、心率平稳、掌指弯曲有一定张力为度。

(1)苯巴比妥：控制新生儿惊厥首选。首次给以负荷量15～20mg/kg，肌内注射或静脉缓慢注射。如惊厥仍未控制，可每隔10～15min再给5mg/kg，直到惊厥停止，总量可达30mg/kg。惊厥控制后，12～24h开始给予维持量，按每天5mg/kg，分两次静脉或肌内注射，每12小时1次，2～3天后改为口服维持。与安定合用时注意到对呼吸抑制。

(2)地西泮(安定)：为治疗新生儿惊厥持续状态的首选药物，剂量为每次0.3～0.5mg/kg，缓慢静脉注射。此药半衰期为15min，通过血脑屏障快，消失也快，因此可于15～20min后重复使用，一天之内可应用3～4次。对难于控制的惊厥可每天给3～12mg/kg连续性静脉滴注。

3.降低颅内压

(1)肾上腺皮质激素：对伴有颅内高压者早期应用有持续缓解脑水肿的作用，可减少甘露醇的重复使用。常用地塞米松，每次0.5～l.0mg/kg，每6～12小时1次，静脉滴注。多在48h内应用，48h后根据病情决定停用或减量。

(2)20%甘露醇：如已为晚期发生了脑疝，有瞳孔不等大、呼吸节律不整、叹息样呼吸或双吸气时，可使用20%甘露醇，剂量根据病情决定，一般每次0.25～0.5g/kg(1.25～2.5ml/kg)，可6h使用一次，静脉推注或快速静脉滴注，颅内压的高低及意识状态可作为是否需要重复给药的指标。

(3)控制液量：因脑水肿致颅内高压时，控制液体量每天60～80ml/kg，并根据电解质、血浆渗透压及尿量、体重变化进行调整。

4.维持正常脑灌注 大量IVH时，由于动脉压降低和颅内压增高，脑的灌流减少，因此必须维持血压在足够的水平上，同时避免血压的过度波动和脑血流速度的突然升高，没有必要的过分积极治疗反而会加重已经存在的脑损伤。

当收缩压低于6.67kPa(50mmHg)时可给予静脉滴注多巴胺[3～5μg/(kg·min)]和多巴酚丁胺[2.5～10μg/(kg·min)]，开始时用小剂量，渐增大至高量。

5.脑代谢激活剂

(1)胞磷胆碱：出血停止后，可给予胞磷胆碱100～125mg/次，加入5%～10%葡萄糖液50ml内，1次/d，10～14天为1疗程，生后第2天开始，直至症状好转或出院时。

(2)脑蛋白水解物(脑活素)：(

饮食保健

乳母：多吃绿叶蔬苯及新鲜水果。

经常腹泻服抗生素者：给维生素K50～100μg/天，或每月注射维生素K1mg。

患阻塞性黄疸或婴儿肝炎者：给维生素K1。

预防护理

1.加强围生期保健 及时发现高危妊娠，预防早产，预防宫内窘迫，提高产科技术，减少难产所致产伤和窒息。母有原发性血小板减少性紫癜病史者，应给予糖皮质激素、静注免疫球蛋白等治疗。

2.预防医源性颅内出血 出生时要正确进行窒息复苏。

3.预防脑血流动力学紊乱 避免使脑血流发生较大波动，避免快速过多补液，避免使用高渗液体，防止突然和(或)持续的脑血流过高，如高碳酸血症，高血压，迅速扩容等。

4.维生素K 纠正凝血异常，可应用维生素K等药物。

5.预防性用药 曾对苯巴比妥、吲哚美辛、酚磺乙胺、尼莫地平等不少药物进行过动物和临床试验，尚未得出肯定结论，未证实可降低IVH的发生率或严重性。

病理病因

1.缺氧缺血 一切在产前、产程中和产后可以引起胎儿或新生儿缺氧、窒息、缺血的因素，缺氧缺血性脑病常导致缺氧性颅内出血，早产儿多见，胎龄越小发生率越高。可因宫内窘迫、产时和产后窒息、脐绕颈、胎盘早剥等，缺氧缺血时出现代谢性酸中毒，致血管壁通透性增加，血液外溢，多为渗血或点状出血，出血量常不大而出血范围较广和分散。导致室管膜下出血、脑实质点状出血、蛛网膜下腔出血。

2.产伤 胎儿头部受到挤压是产伤性颅内出血的重要原因，以足月儿、巨大儿多见。可因胎头过大、产道过小，头盆不称、臀位产、产道阻力过大、急产、高位产钳、吸引器助产等，使头部受挤压、牵拉而引起颅内血管撕裂、出血。出血部位以硬脑膜下多见。

3.其他 颅内先天性血管畸形或全身出血性疾病，如某些凝血因子表达减少也可引起颅内出血或加重IVH，如维生素K依赖的凝血因子缺乏、血小板减少等，可引起颅内出血。快速扩容、输入高渗液体、血压波动过大、机械通气不当，吸气峰压或呼气末正压过高等医源性因素也在一定程度上促使颅内出血的发生。

疾病诊断

1.腰椎穿刺损伤 血性脑脊液是提示蛛网膜下腔或脑室内出血的一个线索，但需与腰椎穿刺损伤鉴别。

2.细菌性脑膜炎 IVH非急性期颅内出血的脑脊液特征为脑脊液黄色、红细胞数量增多和蛋白含量增高，脑脊液糖常常降低(30mg/dl)，甚至可低达于10mg/dl，并可持续数周甚至数月。脑脊液中糖的降低可能系出血损伤葡萄糖向脑脊液转运的机制。当脑脊液糖降低，伴淋巴细胞增多和蛋白含量增高时，很难与细菌性脑膜炎鉴别。

3.缺氧的鉴别 颅内出血的脑性缺氧以呼吸浅表不规则或暂停为多见；而肺性缺氧以气急、鼻煽和三凹征为主，给氧和啼哭后青紫改善；心性缺氧往往呼吸深度增加，吸氧后青紫如归。

4.抽搐病因鉴别 抽搐应与窒息缺氧后脑水肿、低糖、低钙、低钠、低镁血症、维生素B6依赖症、颅内畸形、感染、核黄疸等鉴别。

5.肌张力低下 应与唐氏综合征、重症肌无力，先天性肌弛缓综合征、心型或肌型糖原贮积病等相鉴别。

检查方法

实验室检查：

1.血象 出血严重者，可有贫血，血红蛋白、血小板、血细胞比容下降。

2.血液检查 生化检查有 CPK-BB活性增高，血浆血栓素B2和6-酮-前列腺素比值增高有助诊断。血气分析呈代谢性及呼吸性酸中毒和低氧血症。其他可有间接胆红素增高，凝血酶原时间延长等。

3.脑脊液检查 在蛛网膜下腔出血及脑室内出血时可阳性，临床常因脑脊液检查发现均匀一致的血性脑脊液而提示蛛网膜下腔出血的诊断，表现为均匀血性，皱缩红细胞，早期脑脊液红细胞数量和蛋白含量增高，部分病例白细胞增高，以后脑脊液变为黄色和葡萄糖降低。

但是有些病例脑脊液不呈血性，如对硬膜下出血和脑实质出血诊断没有帮助，且有诱发脑疝可能。因此，腰椎穿刺检查正常亦不能排除本病，且病情危重时不宜进行此操作。因此不能将腰椎穿刺作为IVH的确诊手段。

其他辅助检查：

1.颅透照 颅透照对诊断硬膜下血肿、脑穿通畸形或脑积水有一定意义。

2.头颅超声 是诊断IVH的首选方法。床旁连续头颅超声对早产儿IVH的开始时间、出血部位及严重程度提供可靠的信息，而且价廉方便，无须搬动患儿，又无放射线损伤。极低出生体重儿是易发生IVH的高危人群，应常规进行头颅超声的筛查。在生后3天、1周、1个月时各查1次。

通过头颅超声可将IVH分为4级。Ⅰ级：出血限于室管膜下，不伴脑室内出血。Ⅱ级：不伴脑室扩张的IVH。Ⅲ级：IVH(＞50%脑室区域)伴脑室扩大。Ⅳ级：脑室内出血合并脑实质出血或脑室周围出血性梗死。检测到伴中线移位的大脑表面的硬膜下血肿，对幕上出血的诊断不及CT，对幕下出血的诊断不及MRI。

3.头颅CT CT是证实IVH的部位和程度的有效手段，对硬膜下出血、后颅凹出血、蛛网膜下腔出血和某些脑实质的损害，CT的诊断价值优于超声。但CT不能床旁进行，还有使患儿暴露于放射线的缺点，对后颅凹硬膜下出血和小脑出血的诊断价值不及MRI。

4.头颅X线摄片 枕骨分离和颅骨骨折可通过头颅X线摄片证实。

5.经颅脑阻抗法 近年来有应用经颅脑阻抗法(transcephalic cerebral impedance)及Doppler技术测脑血流速度以检查颅内积液及预测治疗效果。

6.头围 连续观察头围有助于监测脑室体积的变化。

并发症

常合并肺透明膜病、肺出血。发生不同程度的神经系统后遗症，存活者常留有癫痫、脑瘫、智力低下、视力或听力障碍、共济失调等后遗症。

预后

新生儿颅内出血的预后与其原因、出血量、部位、类型、脑损害程度及其他围生期因素而异。Ⅰ～Ⅱ级颅内出血者若能早期诊断和及时治疗，预后较好，90%均能存活，约10%～20%可发生脑积水Ⅱ～Ⅳ级颅内出血者病死率超过50%，约2/3存活者可发生脑积水或其他神经系统后遗症。一般认为足月儿、急性缺氧、20min Apgar评分正常、蛛网膜下腔出血、室管膜下腔出血、小量脑室内出血及额叶小血肿等预后较好；早产儿或小于胎龄儿、慢性缺氧、20min Apgar评分过低、大量脑室内出血伴脑室扩大、顶枕部脑实质出血或同时伴有顽固低血糖者预后差。新生儿原发性蛛网膜下腔出血预后较好，90%随访正常。大量蛛网膜下腔出血可致患儿迅速恶化和死亡，主要后遗症是出血后脑积水，但其发展过程比脑室内出血后脑积水缓慢，预后比脑室内出血好。严重小脑幕和大脑镰撕裂者病死率较高，存活者常发生脑积水和其他后遗症。早产儿严重小脑出血预后极差，即使存活也都有明显的运动和认知障碍。低出生体重儿颅内出血患者中10%～15%发生脑积水，颅内压增高症状可有可无，其中65%患儿可能停止发展或恢复。 发病机制

1.产伤性颅内出血 分娩过程中胎头所受压力过大，局部压力不均或头颅在短时间内变形过速者均可导致硬脑膜下出血，主要由产伤引起的大脑镰、小脑天幕撕裂而致。大脑大静脉或大脑上静脉破裂，血液汇集于脑底部可压迫延脑，促致死亡。顶骨、枕骨鳞部和颅底骨折常伤及脑神经并伴硬脑膜下出血。脑表面静脉撕裂常伴蛛网膜下腔出血。

在臀位产的患儿中，最严重的产伤类型就是枕骨分离伴后颅凹出血和小脑撕裂。早产儿颅骨较软，外部压力压迫枕部也可导致顶骨下枕骨向前移位，扭曲窦汇和枕窦，从而引起小脑出血，这种情况常发生在臀位牵引、产钳分娩和应用面罩加压通气时。

硬脑膜外出血很少见，主要是产钳使颅骨内板与硬脑膜分离时脑膜中动脉破裂所致。

2.缺氧缺血性颅内出血

(1)毛细血管通透性增加：缺氧和酸中毒直接损伤毛细血管内皮细胞，使其通透性增加或破裂出血。

(2)自主调节功能障碍：缺氧和酸中毒损伤脑血管自主调节功能，形成压力被动性脑电流，当体循环压力升高时，脑血流量增加，导致毛细血管破裂，相反在血压下降时，脑血流量减少而致缺血性改变，缺血坏死区内可有出血灶。

(3)早产：所有的脑部缺氧病变都是依向心性发展，早产儿最易因低氧导致毛细血管损伤，≤32周早产儿在大脑侧脑室和第四脑室周围的室管膜下以及小脑软脑膜下的外颗粒层均留存有胚胎生发层基质，而胎龄越小室管膜下生发层组织的原始神经细胞和仅有一层内皮细胞的血管越丰富，该组织是一个未成熟的毛细血管网，其血管壁仅有一层内皮细胞，这些小血管缺乏结缔组织支持，缺乏胶原组织支撑，小毛细管脆弱，且呈特有的U型血流方向，对缺氧、高碳酸血症及酸中毒极敏感，当动脉压突然升高时即可导致毛细管破裂出血，室管膜下血液向内可穿破室管膜引起脑室内出血，同时也可从第四脑室溢出进入蛛网膜下腔。脑室周围纤溶系统活跃，故向外可扩散到白质致脑实质出血，脑室周围静脉系统呈U形，当缺氧或血压下降，血流改变方向时即易引起血液淤滞，毛细血管床压力增加而破裂；部分足月儿在室管膜下亦仍残留生发层基质，故也可能发生出血，而其脑室内出血则大多来自脉络丛。

近足月者脑室成熟，对缺氧较有抵抗力，而幸免于死者，其白质及大脑皮质的边缘部可形成许多空洞。足月儿的大脑皮质对缺氧仍较敏感，当循环衰竭或静脉持续高压，白质边缘区容易发生梗死及(或)出血。脉络丛血管破裂可导致脑室内出血。

3.医源性颅内出血 过多搬动婴儿、输注高渗液体或输液过快、频繁吸引和气胸等均可使血压急剧上升引致脑血流变化而造成颅内出血。

篇五：颅脑超声在新生儿颅脑出血

皖南医学院弋矶山医院 三新项目立项申请表

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