陈旧性心肌梗塞

篇一：ECG对陈旧性心肌梗死的诊断标准

ECG对陈旧性心肌梗死的诊断标准

1） ST段恢复正常或轻微降低

2） T波导致变浅或直立

3） 残留异常Q波，少数患者可在梗死愈合过程中甚至消失

4） 依据明尼苏达编码内容，符合下列一项即可诊断为陈旧性心肌梗死

? Ⅰ、Ⅱ、V2-V6任何导联中Q≥1/3R,Q≥0.04S

? Ⅰ、Ⅱ、V2-V6任何导联中Q≥0.04S

? aVL导联中Q≥0.04S，R波≥0.3Mv

? Ⅲ、aVL导联中的Q≥0.05s,而aVF导联中的Q≥0.1s

? aVF导联中Q≥0.05s

? V2-V6导联有Q波，而临近右胸导联存在R波（V1呈rS型）

? V1—V4呈QS型或V1-V6全部QS型

2.立体心电图对陈旧性心肌梗死的诊断标准

1）前间壁心肌梗死

*QRS环无初始的向前向量

*0.02sQRS向量直接向后。

2）局限性前壁心肌梗死

*初始的向前向量（室间隔向量）仍存在；

0.02sQRS向量直接向后；

不具备左心室肥大的电压标。

3）广泛前壁心肌梗死

*QRS环无初始的向前向量；

*横面QRS环顺钟向运动。

4）前侧壁心肌梗死

*初始的向前向量（室间隔向量）正常；

*初始的向右向量＞0.022s;

*横面QRS环的离心支顺钟向运动；

*初始的向右向量＞0.16mV；

*额面QRS环最大向量＞400，QRS环逆钟向运动。

5）高侧壁心肌梗死

*面QRS环最大向量＞400，QRS环逆钟向运动；

横面QRS环无特异性改变，见到0.01及0.02s向量仍向左向前，较多逆钟向运动，但常为8字型。

5） 下壁心梗

*QRS环初始向上向量＞0.025s;

*QRS环初始向上向量＞=0.02s,最大向左向上向量≥0.25Mv;

*额面QRS环最大向量＜100，QRS环离心支顺钟向运动；

*额面QRS环的回心支有室缺。

7）下侧壁心梗

*QRS环初始向右向量＞0.022s;

*QRS环初始向上向量＞0.025s;

*额面QRS环离心支顺钟向运动；

* QRS环初始向右向量＞0.16Mv.

8)正后壁心梗

*QRS环前方的面积＞整个环面积70%；

*QRS环最大向左向量在+200的前方；

*向前的QRS环向量时限＞0.05s;

*QRS环半面积向量在+100的前方；

QRS环向前的最大向量≥0.6Mv.

临床试验效果分析

1. 立体心电图与传统12导心电图对冠心病陈旧性心梗的临床应用价值比较

1) 立体心电图与12导心电图比较，两者对冠心病陈旧性心梗的诊断敏感性为99.06%，

62.065,p＜0.0001,具有明显的统计学意义，提示在冠心病陈旧性心梗的诊断方面具有较高的敏感性和准确性。

2) 立体心电图与12导心电图比较，两者对冠心病陈旧性心梗诊断特异性分别为95.45%

和95.45%，p=1.000,无统计学意义，提示两者对冠心病陈旧性心梗在诊断特异性方面无明显差异。

由上分析可见，两种检查方法虽然在诊断特异性方面无明显差异，但立体心电图在贞观敏感性和准确性方面较传统12导心电图具有明显优势，提示立体心电图贵传统12导心电图不能明确诊断的陈旧性心梗具有较大的诊断价值。

2，立体心电图与12导心电图的安全性比较

传统12导心电图与立体心电图的比较，在实验过程中未出现任何不适的临床症状与体征，提示两者均具有良好的安全性。

临床试验结论：

1. 在冠心病陈旧性心梗诊断方面较传统12导心电图更优越，诊断敏感性和准确率更高，

多传统心电图不能明确诊断的陈旧性心梗具有较大的诊断价值。

2. 具有良好的安全性，无不良反映发生。

临床试验结果

1. 立体心电图中ECG的P波，QRS波，S-T段和T段的波形与传统心电图完全一致；

2. 立体心电图与12导ECG的时间，振幅与传统心电图完全一致；

3. 立体心电图与冠造诊断冠心病一致率为87.10%；

4. 一冠造结果作为标准，立体心电图的灵敏度为93.10%,传统心电图的灵敏度为41.38%；

5. 无漏电等不良反应。

临床试验效果分析

1. 以冠造结果作为标准，立体心电图与传统12导心电图比较，两者对冠心病的诊断准确

率分别为87.10%，38.71%；

2. 与冠造诊断冠心病的一致率高于传统心电图（p＜0.0001）;

3. 诊断冠心病的灵敏度要高于传统心电图（p=＜0.0001）；

4. 传统12导心电图与立体心电图中的12导心电图比较，两者在波形形态，振幅，节律和

心率方面均一致，提示传统12导心电图与中的12导心电图具有良好的一致性。 临床试验结论

1.与冠造诊断冠心病的一致率高于传统心电图p＜0.0001；

2.诊断冠心病的灵敏度高于传统心电图p＜0.0001;

3.具有良好的安全性，实验过程中无不良反应

4.图中12导与传统心电图一致

篇二：陈旧性前壁心肌梗死手术病例

陈旧性前壁心肌梗死手术病例 复旦大学附属中山医院 作者：葛均波

病例资料

患者，男，66岁；因“反复胸闷2年，加重半月”入院。既往外院诊断心肌梗死，行溶栓治疗，具体不详，后患者病情稳定，出院，近半月来，患者再发胸闷不适，伴有活动耐量降低，外院冠脉造影提示LAD闭塞，LCX及RCA均有狭窄，为行进一步诊治，以“冠心病”收治入院。

既往史：有糖尿病病史2年，现应用胰岛素，血糖控制不详；有高血压病史2年，最高血压180/90mmHg，不规则用药，具体不详；否认慢性支气管炎病史。

查体：BP 120/70mmHg，神清，对答切题，查体合作，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率68bpm，律齐，未闻及杂音，腹部平软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢I度水肿，四肢肌力肌张力正常。

辅检：心电图：陈旧性前壁心肌梗死；11.17日行冠脉造影术：LM 末端40％左右狭窄；LAD近段自D1发出后100％闭塞；LCX 中段80-90％左右狭窄，远端血管较纤细，OM中段40％左右狭窄；RCA 近段可见50％左右狭窄，PD远端欠光滑，血流TIMI 3级，可见RCA向LAD逆行显影。

2011.11.18 心超（H11-153520）：心尖部膨隆，运动平坦，室间隔下段、左室前壁下段运动减低，左房增大，主动脉窦部增宽，左室收缩及舒张功能减低，EF 49％。

右冠术前 右冠术后

LAD术前1 LAD术前2 LAD术前3

LAD术后1 LAD术后2

手术记录

病人平卧于DSA床上，行ALLEN’S试验阳性，常规以强力碘消毒右腹股沟区及右前臂，铺无菌巾，在2％利多卡因局麻下，Selldinger法成功穿刺右桡动脉，置6F动脉鞘，右股动脉，植入6F 动脉鞘；送入5Foutlook造影导管行左、右冠状动脉造影。LM 末端40％左右狭窄；LAD近段自D1发出后100％闭塞；LCX 中段80-90％左右狭窄，远端血管较纤

细，OM中段40％左右狭窄；RCA 近段可见70％左右狭窄，PD远端欠光滑血流TIMI3级，可见RCA向LAD逆行显影。 6F JR 4.0入RCA，0.014′′Runthrough导丝入RCA达远端，以3.5*30mm Resolute支架于RCA近段至开口以16-18atm*5s 扩张，复造影，支架内无残余狭窄，血流TIMI 3级； 6F EBU 3.5入LCA，Miracle 6导丝在OTW球囊支撑下通过LAD闭塞病变，对侧造影证实导丝位于真腔，送入1.25*10mm Sprinter 球囊于闭塞?a href="http://www.zw2.cn/zhuanti/guanyuwozuowen/" target="_blank" class="keylink">我?0-16atm*5s分叉扩张，再送入2.5*20mm Sprinter 球囊于闭塞段以8atm*5s扩张，以3.0*30mm Resolute支架于LAD近中段病变处以12atm*5s扩张释放，略回撤后以14atm*5s扩张，复造影，支架内无残余狭窄，血流TIMI 3级。

术中共用肝素7 0 0 0 u ， 患者无不适， 术中血压130/70mmhg,心率70次/分。术毕拔鞘,加压包扎伤口,病人安返病房，嘱右上肢压迫6小时，右下肢留鞘，注意伤口渗血及动脉搏动。

葛均波教授术后专访

患者是陈旧性前壁心肌梗死，但是心肌还是存活的，因此将患者的血管开通，对其心功能的恢复、寿命的延长及生活的质量都有提高。在一个半月以前，曾试图将血管开通，当时导丝走到假腔里面，一旦扩张，血管就会破裂，便终止了手术。今天我拿到该病例的第一时间，通过反复阅读造影，我发现右冠桡动脉的侧支循环造影显示，前降支闭塞，其闭塞病变并不是非常长，差不多2-2.5cm左右。我选择了一根很硬的导丝，6克的导丝。该病变正好是在对角支分出来的地方，如果采用亲水导丝进行穿刺，很容易就滑入对角支。而现在我选用的是非亲水的Miracle导丝，它的尖端很硬像针一样。待穿刺完毕之后，把OTW球囊支撑在上面，穿刺的纤维帽就到了远端，因此今天还算比较幸运的。

因为在此之前做过一次没有成功，很难预料需要多少时间。刚开始做的时候，我感觉得有把握，试想如果前降支不行，就用逆向。因为早在2005年我们就发明了逆行导丝技术，这样可能要消耗的时间就更长一些了。值得一提的是，由于选的钢丝很硬，当时不敢将其放在最远端。因为心脏一收缩钢丝会把血管扎穿，导致冠动脉的穿孔。所以我把它放在过了狭窄处差不多5-6cm的地方，然后进行扩张并释放支架，这样整个手术时间不到1个小时，总体来说今天的手术还是蛮成功的。

篇三：心电图对陈旧性心肌梗死的临床诊断意义及漏诊因素分析

心电图对陈旧性心肌梗死的临床诊断意义及漏诊因素

分析

【摘 要】目的：探讨陈旧性心肌梗死患者实施心电图检查的诊断意义，并对导致漏诊发生的相关原因进行分析。方法：选择2013年8月-2014年10月期间在我院接受诊治的46例陈旧性心肌梗死患者作为研究的观察组，选择同期在我院接受诊治的46例非心肌梗死患者作为研究对照。对所有研究对象实施心电图检测，并对诊断特异性、敏感性、准确性进行评价分析。结果：心电图检查在陈旧性心梗诊断上的敏感性、特异性、准确性分别为91.30%、43.48%、67.39%；冠脉病变程度比较上存在显著性差异（P＜0.05）。结论：心电图检查在陈旧性心梗临床诊断上具有较高的特异性，但其准确性、敏感性均较低，因此在临床诊断中较容易出现漏诊情况，因此在对陈旧性心肌梗死患者进行诊断的过程中，诊断人员需保持仔细、谨慎的态度。

【关键词】陈旧性心肌梗死;心电图;临床诊断

心电图为临床诊断中应用较为普遍的一种无创冠心病监测方法之一，其在心脏病相关疾病的诊断上发挥着即为重要的作用。相关调查数据显示，心电图在陈旧性心肌梗死诊断中的假阴性率高达80%[1]。应用心电图对陈旧性心肌梗死进行诊断，存在较高的漏诊率。因此加强对心电图在陈旧性心肌梗死诊断中的意义进行深入研究，并加强对漏诊原因进行分析具有重要的临床意义。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2013年8月-2014年10月期间在我院接受诊治陈旧性心肌梗死患者、非心肌梗死患者各46例作为研究对象。陈旧性心肌梗死患者为研究的观察组，非心肌梗死患者为研究的对照组。观察组性别：男性26例，女性20例；年龄：40-85岁，平均（48.5±3.4）岁；对照组性别：男性25例，女性21例；年龄：41-83岁，平均（49.8±2.8）岁。2组患者在性别、年龄一般资料比较上均无显著性差异（P＞0.05）。排除标准：年龄未超过18岁；存在急危重症情况。

1.2方法

本次研究所应用的仪器主要为福田12导自动分析心电图机（生产企业：日

本福田公司）。应用福田12导自动分析心电图机对研究对象进行心电图检测，并对12联心电图进行记录、储存、打印，并对结果进行计算。计算公式表现如下：特异性=真阴性/(真阴性+假阳性),敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性),准确性=(真阳性+真阴性)/总例数。以心电图检测结果作为依据，将观察组患者分为诊断正确组和漏诊组，并通过对2组间的存在的临床特点进行分析，进而分析导致漏诊发生的相关原因。

1.3统计学分析和处理方法

计量资料以均数±标准差(x±s）表示，并进行t检验处理，使用SPSS16.0软件对数据进行统计学分析和处理，计数资料进行X2检验，以P＜0.05表示数据比较存在显著性差异。 —

2.结果

2.1心电图在陈旧性心肌梗死临床诊断中的特异性、敏感性、准确性

接受心电图检测后，在46例已经被确诊为陈旧性心肌梗死的患者中，有26例患者诊断结果为假阴性（诊断正确），有20例患者诊断结果为真阳性（诊断错误）。在46例非心肌梗死患者中，有4例检测结果为假阳性（诊断错误），有42例检测结果为真阴性（诊断正确）。通过对检测结果进行计算得知心电图在陈旧性心肌梗死临床诊断中的特异性、敏感性、准确性分别为91.30%、43.48%、67.39%，详见表1。

表 1 2组患者的心电图诊断结果

阳性

阴性

合计

2.2漏诊原因分析

①漏诊与患者性别、年龄的关系：以心电图诊断结果作为根据将患者分为诊断错误组和诊断正确。通过对2组患者的性别、年龄进行统计学分析发现，2组患者的性别、年龄均未存在显著性差异，无统计学意义（P＞0.05）。这个严格研究结果表明患者年龄、性别无漏诊的发生未存在显著相关性。②漏诊与冠脉病变程度的关系：在46例观察组患者中，有28例患者接受冠脉造影已得到明确，观察组 20 26 46 对照组 4 42 46 合计 24 68 92

其中，15例为3支病变者，8例为2支病变者，5例为1支病变者；对患者进行心电图诊断时，诊断、正确患者分别为20例、26例。冠脉病变程度与心电图漏诊情况的发生存在显著性差异，有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表 2 漏诊与冠脉病变程度的关系 [n(%)]

断正确组

漏诊组 1支病变 4（14.29） 1（3.57） 2支病变 4（14.29） 4（14.29） 3支病变 6（21.43） 9（32.14）

3.讨论

在临床诊断中，心电图检测在急性心梗的诊断中表现出极高的特异性和敏感性。但是在陈旧性心肌梗死的临床诊断中，心电图的应用则表现出较高的特异性，因此心电图检测可作为陈旧性心肌梗死的有效诊断方式。但是心电图在陈旧性心肌梗死临床诊断中的准确率、敏感率均较低，所以应用该种方式进行诊断时会容易发生漏诊[2]。

应用心电图对陈旧性心肌梗死进行诊断时，诊断的主要依据为异常Q波，但是异常Q波并不是就表示心肌梗死，在肥厚性和扩张性心肌病患者的心电图上也会出现异常Q波。此外，在心电图检测过程中未出现异常Q波也不能断定患者未存在心肌梗死症状，因为当梗死心肌出现瘢痕化收缩时，Q波会逐渐减小，甚至会完全消失。随着临床治疗中应用再灌注治疗方式得到不断扩大，未存在Q波的肌梗死患者越来越普遍。因此，加强对心电图检测在陈旧性心肌梗死的临床诊断中的价值和意义进行深入研究，并分析导致漏诊发生的相关因素对陈旧性心肌梗死临床治疗方案的制定具有重要意义[3]。

本次研究所得数据显示，心电图在陈旧性心肌梗死临床诊断中的特异性为91.30%，文献报道的特异性为89.00%[4]，该研究所得结果与文献报道相似。本次研究中，心电图在陈旧性心肌梗死临床诊断中的敏感性、准确性均较低，分别为43.48%、67.39%，比文献报道的61%、75%还要低。这个研究结果表明，应用心电图检测对陈旧性心肌梗死进行诊断不会发生误诊，但是容易出现漏诊。应用该种方式对陈旧性心肌梗死进行诊断时，导致漏诊发生的原因与患者的性别、年龄、心肌梗死部位、患者并存的危险因素均无明显相关性，其主要与患者的冠脉病变程度存在密切关系。心电图在陈旧性心肌梗死诊断中容易出现漏诊的原因主要与

冠状动脉3支病变存在极为密切关系[5]。也就是说，在诊断过程中漏诊的患者其冠状动脉病变程度更为严重。所以在陈旧性心肌梗死的临床诊断中发生漏诊会产生极为严重的后果。

综上所述，应用心电图检测方式对冠心病诊断具有重要的临床价值和意义，但是其价值存在一定局限性。因此应用该种方式对陈旧性心肌梗死进行诊断时，需充分结合相关危险因素和检查结果进行综合评定，尽量降低漏诊的发生率。

【参考文献】

[1]周长勇,李洁.碎裂QRS波与病理性Q波诊断陈旧性心肌梗死的对比性研究[J].中国实用医药,2013,10(03):280-281.

[2]凌亚萍.不同部位陈旧性心肌梗死伴破碎QRS波与室性心律失常的相关性研究[J].中国医药指南,2014,10(28): 405-406.

[3]邵超华,梁淑兰,谭艳芬,等.NT-proBNP对陈旧性心肌梗死患者心力衰竭的诊断价值[J].高安徽医学,2013,18(10):118-119.

[4]宗文仓,孔令军,傅向华,等.陈旧性心肌梗死合并室内传导阻滞B-型脑钠肽水平变化及对心功能的影响[J].海南医学,2014,11(19):355-356.

[3]李志红.陈旧性心肌梗死采用心电图监测的临床价值分析 [J].社区医学杂志,2015,08(04):352-353.

篇四：心肌梗塞考试卷

内二科三基考试题（冠状动脉粥样硬化性心脏病）

科别： 姓名： 得分： (一)单选题

1、急性心肌梗死时血清酶中升高最早的是

A.乳酸脱氢酶同工酶1（LDU1） B.乳酸脱氢酶同工酶2（LDH2）

C.乳酸脱氢酶同工酶3（LDH3） D.谷草转氨酶（AST）

E.肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）

2.急性下壁梗死最易合并

A.左前分支传导阻滞 B.心房颤动 C.房室传导阻滞 D.室性早搏 E.室性心动过速

3.下列哪一项不是心肌梗死的并发症

A.胸膜炎 B.梗死后综合征 C.心脏破裂 D.室壁瘤 E.二尖瓣脱垂

4.急性前壁心肌梗死最常见的心律失常是

A.房室传导阻滞 B.心房颤动C.左前分传导阻滞 D.病窦综合征 E.室性早搏及室性心动过速

5.缓解急性心肌梗死剧烈疼痛效果最好的是

A.吗啡 B.硝苯地平C.硝酸甘油 D.消心痛（异山梨酯）E.罂粟碱

6.心肌梗死后24小时内应避免使用

A.吗啡 B.度冷丁（哌替啶） C.洋地黄 D.血管紧张素转换酶抑制剂 E.速尿

7.急性心肌梗死合并休克时禁用

A.糖皮质激素 B.洋地黄C.去甲肾上腺素 D.多巴胺E.异丙基肾上腺素

8.判断急性心肌梗死面积最有价值的是

A.血清磷酸肌酶增高程度 B.血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）增高程度 C.肌酸激酶同工酶CK-MB增高程度 D.乳酸脱氢酶（LDH）增高的程度 E.乳酸脱氢酶同工酶（LDH1）增高的程度

9.急性心肌梗死与心绞痛主要鉴别点是

A.是否有频发室性早搏 B疼痛的部位 C.是否伴有血沉增快

D.是否伴有ST段抬高 E.肌酸磷酸肌酶同工酶增高

10.急性心肌梗死最早的心电图改变是

A.异常宽深的Q波 B.ST段明显抬高 C.T波倒置 D.T波高耸 E.ST段压低

11、心脏行猝死最主要的原因

A.二尖瓣脱垂 B.心肌病 C.主动脉瓣狭窄 D.冠心病及其并发症 E.急性心肌炎

12、冠状动脉粥样硬化的好发部位是

A．左旋支 B．左前降支 C．右冠状动脉后降支 D．右冠状动脉 E．左冠状动脉主干

13、冠心病心绞痛发作的典型部位是

A．胸骨体下段之后 B．心前区 C ．心尖部 D．剑突下 E．胸骨体中、上段之后

14、不符合冠心病心绞痛的特点是

A．在体力活动或情绪激动当时发作 B．部位在胸骨体中上段的后面

C．呈压榨样疼痛 D．有压迫感及紧缩感 E．常放射至右肩、右臂内侧

15、男，42岁。劳累时心悸、气短2年，腹胀、尿少3天。心电图示心房颤动，心室率110次/分。胸部X线示心胸比值65％，肺瘀血。

有助于该患者诊断的辅助检查是

A．心电向量图B．超声心动图C．心导管检查D．心电图运动负荷试验E．心脏核素检查

16、男，48岁。发作性胸痛一月，每次发作含硝酸甘油后缓解，考

虑冠心病心绞痛。最常用的检查方法是

A．心脏X线摄片B．心电图运动负荷试验C．放射性核素检查D．动态心电图E

．超声心动图

17、男性，55岁。肥胖，血压达21.3／12 kPa(160／90mmHg)已十年，近一周来，在早晨锻炼时出现胸骨后压榨性疼痛，伴有窒息感，疼痛约持续5分钟左右，急送医院检查心电图发现，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6导联ST段水平型压低0.1mV，T

波倒置，应首先考虑诊断

A．隐匿型冠心病B．高血压危象C．心绞痛型冠心病

E

．心力衰竭型冠心病 D．心肌梗死型冠心病

18、变异性心绞痛患者首选药物是

A． 胺碘酮 B．ACEI C． 利多卡因 D． 硝苯地平 E．普萘洛尔

19、男性,54岁。1年前日常活动后出现胸骨后疼痛，每日2～3次，近2?a href="http://www.zw2.cn/zhuanti/guanyuluzuowen/" target="_blank" class="keylink">路⒆鞔问龆啵咳?～6次，轻微活动也能诱发，发作的心

电图ST

段呈一过性水平压低，应诊断为

A．稳定性心绞痛 B．不稳定性心绞痛C

．心内膜下心肌梗死

D．中间综合征E．变异型心绞痛

20、男，40岁，半年来剧烈活动时诱发胸骨后疼痛，休息数分钟可自行缓解，近3天来发作频繁，且于上楼或步行时均可诱发，夜间也有发作。BP：17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，P:60次／分，该患者的最佳治疗方案是

A．硝酸甘油静脉点滴＋肝素静脉点滴

B．消心痛＋倍他乐克＋阿司匹林口服

C．消心痛＋硝苯地平口服

D．尿激酶溶栓治疗

E．主动脉内球囊反搏泵

21、血清肌酸激酶水平开始升高为急性心梗后

A．1-3h B．4-6h C．7-9h D．10-12h E．13-24h

22、急性心肌梗死时，特异性最高的血清标志物是

A．LDH B．a-HBDH C．SGOT D．TnI E．CPK

23、急性下壁心肌梗死时血清CK-MB浓度的典型变化为发病后

A． 6～12小时达高峰 B．13～15小时达高峰

C．16～24小时达高峰 D．25～35小时达高峰

E．36～48小时达高峰

24、男，50岁，1周前心前区剧烈疼痛，随后心悸、气促，怀疑急性

心肌梗死。为确诊最有帮助的酶学检查是

A． LDH B． GOT C． CPK D．肌钙蛋白T

25、此时患者的心功能分级为 E． CPK同工酶

A．Killip分级IV级 B．Killip分级III级

C．纽约心脏病协会(NYHA)分级IV级 D．纽约心脏病协会(NYHA)分级III级 E．全心衰竭

26、急性心肌梗死4小时，最适宜的治疗方案是

A．哌替啶+静滴硝酸甘油 B．溶栓治疗+静滴硝酸甘油

C．射频消融治疗+静滴硝酸甘油D

．静滴硝酸甘油

E．糖皮质激素+静滴硝酸甘油

27、陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩。首选药物是

A．慢心律 B．普罗帕酮(心律平)

C．奎尼丁D.β受体阻滞剂E．钙拮抗剂

28、男，40岁，因心前区剧痛12小时诊为急性前壁心肌梗死住院。心电监护示频发室性早搏和短阵室性心动过速。首选的抗心律失常药物是

A．乙胺碘肤酮 B．利多卡因 C．溴苄胺 D．倍他乐克 E．慢心律

29、急性心肌梗死患者，疑有早期心源性休克末梢循环改变，血压90／70mmHg(12／9.3kPa)，尿比重1.016，中心静脉压13cmH2O。治

疗时应首选

A．肾上腺素B．低分子右旋糖酐C．西地兰D．硝普钠E．心痛定

30、男性，72岁，因持续性胸痛6小时入院，查体双肺底有少量湿啰

音，诊断为急性心肌梗死。该患者心功能分级为

篇五：陈旧性心肌梗死病人腹部手术围手术期处理

陈旧性心肌梗死病人腹部手术围手术期处理35例分析

发表者：何晓军 (访问人次：618)

何晓军，张希东，刘承利，张辉，张洪义

陈旧性心肌梗死病人是非心脏手术围手术期发生心肌梗死及其它心脏事件的高危人群，降低该类病人腹部手术围手术期的病死率是非常重要的。我院2005年1月至2007年8月收治陈

旧性心肌梗死病人腹部手术35例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组35例，男25例，女10例。年龄57～88岁,平均72.2±8.5岁,≥70岁的24例。肝胆手术18例，胃肠手术17例。心电图提示：陈旧性心肌梗死，部位：下壁21例，前间壁9例，心内膜2例，高侧壁1例，正后壁1例，前壁+下壁1例。并存高血压22例（62.8%），糖尿病11例(31.4%)，心律失常14例(40％)，脑血栓6例(17.1%)，完全右束支传导阻滞4例(11.4%)，慢性支气管炎并肺气肿2例(5.7%)，风湿性心瓣膜病并心衰1例(2.9%)。超声心动图检查心功能正常，射血分数≥50％。除7例急诊手术外行动态心电图28例，冠状动脉造影3例，PTCA＋支架10例，冠状动脉搭桥术2例，心肌打孔1例。安装起搏器5

例。

1.2围手术期处理 术前高血压者继续口服降压药物至术晨。隐性高血压者血压控制在140/95mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下手术；急诊手术静脉用药。糖尿病者空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，急诊≤10.0mmol/L。运动负荷心电图提示发作性心绞痛者行冠脉造影并应用硝酸甘油，1，6-二磷酸果糖等扩冠；心动过缓（≤45次/min）和（或）传导异常者术前安

装心脏起博器5例。

手术方式及术中情况：麻醉前行锁骨下静脉穿刺34例，桡动脉穿刺监测血压30例；全麻25例，全麻+硬膜外麻醉8例，硬膜外2例。胆囊切除9例（急诊手术5例）；胆囊切除＋胆管探查T管引流8例，肝部分切除1例；胃癌根治7例，直结肠癌根治 7例，胃穿孔修补1例，十二指肠瘘旷置1例，胰十二指肠切除1例。术中收缩压≥24kPa或舒张压≥15kPa用乌拉地尔25mg静推或硝酸甘油10mg静滴；收缩压≤11.5kPa或心率≤50/min用麻黄碱10～15mg或阿托品0.5～1.0mg静推。心律失常者用利多卡因缓慢静滴。术中监测血糖和血

气分析应用胰岛素和碳酸氢钠。

术后心电监护及氧饱和度监测，应用静脉自控止痛泵，记24h出入量，其输液量和尿量及引流量见图1和图2，常规用去乙酰毛花甙丙 0.2～0.4mg静推和硝酸甘油10mg静滴。如中心静脉压≥15cmH2O应用小剂量利尿剂。对可疑心肌缺血者查磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)

和肌钙蛋白Ｉ。

图1 胃肠组输液量及引流量 图2 胆道组输液量及引流量

1.3 结果 治愈34例，死亡1例。术前3例发作性心绞痛行冠脉造影检查显示支架通畅，行胆囊切除，胃癌根治术和胰十二指肠切除术，术后恢复良好。术中血压剧烈波动10例，8

例次发生在麻醉诱导或苏醒期，2例次在术中；低血压 5例。术后心律失常3例，心肌缺血(ST段下移≥0.05mv)4例，其中2例有心绞痛症状；心衰2例；死亡1例为男性病人术前无心绞痛病史，24h动态心电图提示房颤，全麻下胃癌根治术后第7d突然出现大面积前壁心

肌梗死猝死。

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作者单位：空军总医院肝胆外科，北京100036

E-mail: hexiaojun1967@sina.com

2讨论

围手术期心脏事件特别是急性心肌梗死是非心脏手术病人严重的并发症。有文献报道心肌梗死病人术后再次心肌梗死的平均发生率为6%，与年龄、手术持续时间、手术部位、心肌梗死时间、术前高血压及心绞痛、术中低血压、术后心律失常、心肌缺血等因素有关。可见，

正确处理围手术期是预防陈旧性心肌梗死病人腹部手术后再次心肌梗死的关键。

2.1术前准备及评估 详细了解心肌梗死发生的时间，PTCA和支架放置情况以及术后有无心绞痛发作史。常规行心电图和超声心动检查，心绞痛者行运动负荷心电图和动态心电图检查，有明确心绞痛发作或运动试验阳性者还应行冠状动脉造影。Eagle等报告冠状动脉明显狭窄者术前行气囊血管成形术或冠状动脉支架置入术，其5年内的非心脏手术围手术期心肌梗死发生率仅为1%～2%。本组13例行冠脉支架置入和冠脉搭桥或心肌打空者，术后无一例心脏并发症。高血压病人术前晚服镇静药和术晨继续服降压药可明显减少麻醉诱导期血压剧烈波动，急诊手术血压不必要降至正常。曹志新等[2]报告糖尿病病人腹部手术空腹血糖应严格控制在6.6～8.9mmol/L。对心动过缓合并束支传导阻滞者术前安装心脏起博器有利于

腹部手术围手术期的安全。

2.2麻醉与术中处理 术中维持循环稳定，心肌供养和酸碱平衡是关键。刘焕成等[3]认为硬膜外阻滞复合静脉麻醉是心肌梗死病人非心脏手术麻醉首选。但作者认为陈旧性心肌梗死病人长期服用抗凝药物，且为高龄，硬膜外穿刺有一定风险，应谨慎。应当提倡全麻，能减少心脏负荷，易于术中管理，值得注意是静脉麻醉诱导期易出现反跳性高血压。本组80%术中高血压出现在诱导期，桡动脉穿刺监测血压可以及时处理血压过高或过低。术中采用硝酸甘油联合多巴胺微量泵入，有利于冠状动脉和肾血管灌注。至少查一次血气分析和血糖并要求：

（1）血细胞压积不宜低于30%；（2）血压波动控制在基础血压的30%以内；（3）及时处理心动过速和心律失常；（4）纠正酸碱平衡。对急诊手术者请心脏科医师对其全面评估并进行指导非常重要，本组心脏科医生配合2例急性化脓性梗阻性胆管炎和十二指肠瘘合并腹

膜炎手术取得良好效果。

2.3 术后处理

2.3.1心肌缺血的预防及监测 术后继续应用硝酸甘油和1，6-二磷酸果糖静滴可预防心肌缺血的发生。对心肌缺血者监测磷酸肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白Ⅰ，联用β2受体阻滞剂。杨沛等证实阿替洛尔能有效预防冠心病术中、术后心肌缺血的发生，同时具有抗心律失常作用。术后确实止痛能预防心肌梗死发生。本组术后出现4例心肌缺血，2例心前区不适，及时处理未发生心肌梗死。文献报道[5]冠心病病人非心脏手术后发生心肌梗死多在1周内，[4][1]

尤其是术后3d内最多见，本组死亡1例为术后第7天出现大面积前壁心肌梗死猝死，与文

献报道不符，可能与本组样本较少有关。

2.3.2心衰处理 术后液体量控制是关键，既不能过多过快，也不能容量不足。根据中心静脉压严格控制，“量出为入”，采用3L袋24h均速输入，应用去乙酰毛花甙丙是必要的。慎用利尿剂，利尿剂易引起电解质紊乱。术后早通气、通便有利于预防心肌梗死和心衰的发生。图1和2显示：胃肠组的输入量略高于肝胆组，这是与胃肠手术对胃肠减压要求较高，

而肝胆手术早饮食有关。

参考文献

[6]

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