自动人行道自检报告

篇一：自动扶梯和自动人行道年度自检报告( 2014-03版)

No:

自动扶梯和自动人行道年度自检报告

注 册 代 码 使 用 单 位 使 用 编 号 设 备 名 称 设 备 形 式 维 保 单 位 自 检 日 期

重庆华森天澳电梯有限公司

注 意 事 项

1.本检验报告适用于电梯维保单位对自动扶梯和自动人行道年度自检。

2.本报告应用钢笔填写或打印，字迹应工整，涂改无效。

自动扶梯和自动人行道年度自检报告

篇二：扶梯自动人行道自检报告

自动扶梯和自动人行道

自 检 报 告

使 用 单 位 注 册 代 码

使 用 单 位 检 验 日 期维保单位资质证编号

自动扶梯和自动人行道定期检验自检记录

篇三：自动人行道维护保养自检报告

编号：

自动扶梯和自动人行道

维护保养自检报告

使用单位： 注册代码： 报告编号： 自检日期：

说 明

1、本报告格式由 有限公司编制，适用于自动扶梯和自动人行道的年度自行检查。

2、检验依据TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》

3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不

合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告

自动扶梯和自动人行道保养自检报告

维保单位自检项目表

篇四：自动扶梯和自动人行道自检报告

安装位置： 报告编号：

自动扶梯和自动人行道

自检报告

使设设设设施施检检

用备备备备工工验验

单代名类型类单机日

位 ： 码 ： 称 ： 型 ： 式 ： 别 ：(安装、改造、重大维修) 位 ： 构 ： 期 ：

××××××××××××公司制

说明

1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯和自动人行道》（TSG T7005-2012）制定，适用于自动扶梯和自动人行道安装、改造、重大维修的自检 。

2. 本报告无检验、审核人员签字、检验合格章和齐缝章无效。

3. 报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、 圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方 书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

4. 本报告书中“检验结果”栏要求测量数据的项目（有■标记）必须在检验结果栏中填写实测数据；未要求测试数据的项目，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“无此项”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“----”等单项结论。

5. 如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由施工单位进行整改，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。

(来自:www.sMHaiDa.com 海 达范文网:自动人行道自检报告)

6. 审核栏和复检审核栏应上交审核，用语为“同意检验结论，同意申报验收检验”，“同意检验结论，需要整改”。

7、报告中不应遗留空白表格，无此项应填写“----”。

8. 不合格的电梯，须经施工单位整改。自检或复检合格方能申报验收检验。 9. 自检报告检验合格条件：全部符合检验要求。

10. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。可提供复印件，如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。

11.自检质量合格的声明应由制造单位或其书面委托的自检单位盖章确认， 上述单位应对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责

××××××××××××公司

自动扶梯和自动人行道安装自检报告

××××××××××××公司

自动扶梯和自动人行道安装自检报告

××××××××××××公司

自动扶梯和自动人行道安装自检报告

篇五：自动扶梯自动人行道自检报告

自动扶梯与自动人行道自检报告

（安装、改造、维修）

使用单位 ： 设备名称 ： 设备类型 ： ○自动扶梯 ○自动人行道 用户编号 ： 施工类别 ： 施工单位 ： 维保单位 ： 检验日期 ：

湖南省特种设备检测中心制

注 意 事 项

1. 本报告为依据TSG T70XX-XXXX《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》对自动扶梯与自动人行道的安装（改造、重大维修）进行自检的结论报告。施工单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。

2.施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对实测结果及检验结论的正确性负责。

3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，需修改时应用双斜线划改，保留原始字迹，并在旁边签署修改人姓名、修改时间。

4. 本报告书无安装队队长、施工单位自检质检员、施工单位负责人、使用单位负责人签字和施工许可证号、自检专用章或者公章无效。

5.本报告书一式三份，由监督检验机构、安装（或改造、修理）单位和使用单位分别保存。

6.实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。

施工单位地址： 邮政编码： 联系电话：

自检报告 （安装、改造、重大维修） 第1页／共13页

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