时春艳

篇一：VBAC ——何去何从？

VBAC ——何去何从？

随着剖宫产率的逐年上升，有剖宫产史的孕妇日益增多，有剖宫产史孕妇再次妊娠分娩问题及相应并发症的出现逐渐成为我国产科临床面临的常见问题。以剖宫产史为指征的剖宫产占到了前三位的原因。美国等国家已上升为第一位原因。

1916年，Ｃragin提出“一次剖宫产，次次剖宫的说法（Cragin EB.Conservatism in obstetrieL N Y Med J,1916,104:1-3）。1980年，上述观点被打破，美国提出剖宫产术后阴道试产(trial of labor after cesarean section,TOLAC)的概念，此后开展了大量的关于剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean section,VBAC)的研究。但是这些研究结论大多基于大样本的观察研究，关于再次剖宫产（elective repeat cesarean delivery,ERCD)和VABC的母胎结局缺乏随机对照研究。

英国的VBAC率为52.2%，成功率为63.4%(统计2004年4月1日-2011年3月31日，全国数据，共

143970，Knight HE,BJOG 2014;12l:183_193）。但美国自96年后呈下降趋势，美国1982年的为3.4%, 1996年为28.3%, 2002年为12.7%, 2010年为10%，呈下降趋势，此形势引起学术界的关注，虽然世界卫生组织和美国的指南倡导VBAC，但情况并无改善（Barger etal.BMC Pregnancy and Childbirth

2013,13:83).中国缺乏准确的资料，但是估计不会超过20%。中国的剖宫产率居世界前列，因此再次剖宫产的问题更不容忽视。

VBAC有如下益处：减少母体病率，如产褥热、子宫内膜炎等；减少新生儿湿肺；降低医疗费用；减少远期并发症。但VBAC会增加母儿不良围产结局性的危险性，如子宫破裂发生率及因此导致的子宫切除率和围产儿死亡率和病率的增加。因此，如何平衡VBAC的利与弊是临床医生和患者需要了解和掌握的。如何决策是要有研究依据和知情同意的。

一、VBAC的适应症和禁忌症

实施阴道试产的首要条件，是前次剖宫产的指征娠在此次妊娠中不存在以及此次也无新的剖宫产指征。美国妇产科学会( ACOG)、加拿大及英国皇家妇产科学会推荐的TOL的条件为：最多有两次剖宫产史、 胎儿纵产式、子宫没有其他瘢痕、无子宫破裂病史、骨盆正常和医疗单位具有行紧急剖宫产术的条件。研究发现，子宫破裂的发生率与前次剖宫产的术式有密切关系，如古典式剖宫产和T型切口的子宫破裂发生率为4%-9%，是VBAC的禁忌证，除此以外，医疗单位不具备行急诊剖宫产术的条件和上次子宫切口愈合不良者，也不能行VBAC。 子宫破裂史及阴道娩禁忌症者都不宜行VBAC。子宫瘢痕状况不明、双胎妊娠、延期妊娠、可疑巨大胎儿，子宫下段纵切口都不是禁忌，孕晚期臀位者可以行外倒转术后进行VBAC（ACOG BULLETIN 2010, ACOG,Obstet Gynecol 116 :450-463）

二VBAC成功的相关因素

在合理选择适应证的前提下，VBAC的成功率为50-80%（(Macones, Landon) (2010,ACOG,Obstet Gynecol 116:450-463)有阴道分娩史者成功率显著高于无阴道分娩史者。利于VBAC成功的因素为：有阴道分娩史、自然临产、年龄<35岁、非巨大胎儿、非肥胖孕妇、前次剖宫产不是由于难产所致。影响成功

的因素：剖宫产是由于难产所致、本次妊娠有合并症或并发症、胎儿体重大于第90百分位数、引产、高龄、妊娠间隔时间短等。

有剖宫产史孕妇对分娩方式难以选择，希望从医生那里获得指导，因此，对有剖宫产史的再次妊娠时，从妊娠开始就依据其临床检查进行预测，能使孕妇在妊娠初期就树立阴道分娩的信心，同时，由于患者充分知情也能减少医疗纠纷。Grobman等叫对VBAC能否成功进行了预测研究，发现上述成功因素，可以预测阴道分娩的成功率。如年龄25岁，孕前体重指数≤25 kg/m，有过阴道分娩史，也有过成功的VBAC孕妇，本次妊娠VBAC成功率高达92.4%，如 果年龄>35岁，没有阴道分娩史， 体重指数≥30 kg/m等，则其成功率仅为49%。因此，在首次产前检查时可以根据以上因素对患者进行预测。 22

三、与VBAC相关的子宫破裂问题

流行病学提示，子宫破裂与有剖宫产史的阴道分娩存在相关性，90%以上的子宫破裂发生于有VBAC的孕妇中。子宫破裂分为子宫静止破裂( uterine rupture of dehiscence)和症状性子宫破裂（symptoms of uterin rupture) 。

Lydon-ROche等的回顾性研究显示，20 095例有剖宫产的孕妇中，6980例再次选择剖宫产，子宫破裂发生率为0.16%，主要是静止性子宫破裂；10 789例自然临产，子宫破裂发生率为0.52%；单纯应用缩宫索引产1960例，子宫破裂发生率为0.77%；应用前列腺素类制剂引产366例，子宫破裂发生率为2.45%。与选择性剖宫产相比，VBAC中自然临产、缩宫素引产、前列腺素类制剂引产导致子宫破裂的RR值分别为

3.3、4.9、15.6。美国健康研究保健管理机构( agency for heahhcare research and quality)进行的系统研究提示，在阴道试产者中，症状性子宫破裂发生率为0.38%，与选择性剖宫产相比，绝对危险值增加了0.27%，子宫破裂患者中的子宫切除率为1.3%。关于无症状性子宫破裂，阴道分娩者的静止性子宫破裂发生率为1.3%，与选择性剖宫产者的发生率(1.6%)比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Macones等的回顾性研究显示，VBAC中的子宫破裂发生率为0.90%，而选择性剖宫产的子宫破裂发生率为0.004%,与选择性剖宫产的子宫破裂相比，VBAC的RR值为21.1（95%CI为8.6～51.5），而膀胱损伤在两者间比较并无差别，发生率均为0.4%，RR值为1.05（95%CI为0.71～1.51）。VBAC的输血率和产后发热率均显著低于选择性剖宫产，RR值分别为0.58（0.45～0.75)和0.73(0.68～0.78)。前瞻性研究显示，VBAC子宫破裂发生率为0.7%。

子宫破裂难以预测，但有如下高危因素：孕妇年龄>30岁、胎儿出生体重>4 000 g、引产、前次剖宫产指征是难产、产程中使用宫缩剂加速产程。有阴道分娩史者选择VBAC的子宫破裂发生率与再次剖宫产者比较无差异。

四、超声检测子宫下段厚度

妊娠晚期（35～40周）超声检测子宫下段或瘢痕厚度，不同研究得出了不同的结论。Meta分析

(L.Valentin/Best Practice＆Research ClinicalObstetrics and Gynaecology 27(2013) 285-295)显示无明确的cut-off值用于预测子宫破裂或指导临床决策，超声不能确定瘢痕的承受能力。但是超声可以检测子宫下段厚度，叮以观察其连续性，在非孕时如果观察到瘢痕处较大的缺失则与妊娠晚期（35-40

周）子宫破裂、禁止破裂有一定的相关性。Rozenberg研究子宫下段厚度>3.5mm是排除子宫静止破裂的较可靠指标。

五、有剖宫产史孕妇的能否引产？及如何引产？

Lydon-ROche等20研究发现，应用前列腺素制剂引产造成子宫破裂的RR值为15.6( 8.1-30）也有一些报道RR值是6。但也有研究提示，列腺素制剂引产并没有增加子宫破裂的风险。一项大样本前瞻性的剖宫产史孕妇（只有1次剖宫产，切口为子宫下段横切口）的引产研究显示，有阴道分娩史引产成功率显著高于无阴道分娩史孕妇，65%和51%；无阴道分娩史的孕妇引产中子宫破裂发生率为1.5%，有阴道分娩史孕妇的子宫破裂为0.8%。140例孕妇单独应用前列腺素制剂引产而无子宫破裂发生；子宫破裂病例均发生在单独应用缩宫素，或与前列腺素制剂联合应用的孕妇中：宫颈不成熟与引产失败有关，但与子宫破裂无论选择性还是给予缩宫素引产都是合理的。ACOG诊治指南中指出，有剖宫产史的孕妇可以引产，禁止使用米索，改善宫颈条件，但其他前列腺素制剂不是禁用。加拿大妇产科学会诊治指南中指出，引产可以应用缩宫素，前列腺素制剂只有在特殊情况下引产才可应用。

因此建议：有引产指征者才可以引产，谨慎选择使用引产方法：尽量避免使用PG，禁止使用米索改善妊娠晚期宫颈条条件和引产，要避免PG与缩宫素联合使用。可以使用球囊促宫颈成熟。谨慎使用缩宫素加速产程进展。

六、VBAC的产程处理

(1)倡导常规在选择VBAC前签署知情同意书。要与患者充分沟通相关风险。

(2)选择TOLAC，在产程中应严密监测母儿状况，不推荐常规行内监护监测宫腔内压力。但严密监测胎儿心率，VBAC是连续行胎儿监护的指征，警惕子宫破裂的征象。如胎儿监护出现可疑图形，特别是出现胎儿心动过缓、产妇低血压、出血、腹痛加重、胎先露位置升高等，应想到子宫破裂可能及时剖宫产终止妊娠。

(3)关于产程中能否使用硬膜外麻醉无痛分娩方法，曾经一度有人认为这样可能会掩盖子宫破裂大的症状。但研究结果提示其可以明显缓解疼痛，并不会掩盖症状不增加VBAC失败的风险，应依据孕妇选择选择是否使用。 ( 2010,ACOG,Obstet GynecoJ l450～463)

(4)阴道分娩后不必常规检查子宫下段。理由是：通过检查子宫下段判断子宫隐性破裂的敏感度和特异性并不确切；探查子宫下段有损伤子宫和穿孔的风险；即使发现了子宫隐性破裂，但如何处理也是个问题。们认为最重要的是监测产后的生命体征和红细胞压压积，以此来判断有无活动性出血，间接诊断子宫破裂。

七、VBAC的母儿结局

目前缺乏选择性剖宫产(elective repeat cesarean:1ivery,ERCD) 与VBAC的RCT研究(Plannedectlve repeat caesarean section versus plannediginal birth for women with a previous

caesareanrth(Review）Copyright 2013 The Cochrane Collaboration. Published

byJohnWiley&Sons,Ltd．），二者各有利弊，在已发表的文献中，TOLAC致孕产妇死亡的病例罕见，大样本前瞻性的研究中在VBAC中症状性子宫破裂为0.7%，其中新生儿：重缺血缺氧脑病0.38%( Landon

2004)。选择性剖宫产( elective repeat cesareandelivery,ERCD)与VBAC比较显示选择性剖宫产产后严重出血、子宫破裂和新生儿严重不良结局均显著低于VBAC组( Crowther 2012a)，但是孕产妇死亡ERCD组确高于VBAC组(Guise 2010)，原因是多方面的，需要更多的RCT研究。

总之，合理选择TOL至少50%是成功的，TOLAC绝对危险性很小，自然临产者的子宫破裂率为0.5%，引产者的子宫破裂率可增加2-3倍， 围产儿病死率<0.2%。而有阴道分娩史的VBAC患者中，子宫破裂发生率明显下降。因此建议，选择合适的病例，充分与患者通，帮助患者树立阴道分娩的信心。产程巾密切监测母儿情况，及时发现异常并及时处理。如果需要引产，应该避免使用前列腺素制剂。积累我国自己的循证医学数据，开展相关的大样本研究是我们今后工作的方向。

在第六届围产医学新进展高峰论坛，来自北京大学第一医院的时春艳教授对于VBAC进行了深度细致的演讲，此问题也获得了参会人员的一致好评，会后中国妇产科网针对这一话题对时春艳教授进行了独家采访，和读者分享。

时春艳：事实上VBAC在世界范围已经推广了很多年，在我国也不罕见，但是一直没有大规模的开展。基于我国计划生育的基本国策，所以医生面对VBAC这个问题也不是特别严峻，现在国家二胎政策开放，尤其前些年剖宫产率非常高，高达40%-50%，现在部分地区二胎政策开放，所以就面临VBAC。

对于开展VBAC需要根据我国国情需要制定自己的规范，实行严格的管理。关于制定规范，我们可以借鉴国外的一些经验，并且参考我国的国情来制定。相对来说，我国医疗安全要求更高，所以在开展VBAC时要求医生对于病例选择更加严格一些。比如巨大儿、双胎、两次剖宫产史在国外不作为禁忌，但是我们开始时可以先将这些作为禁忌。其次在患者知情方面，一定要让患者明白VBAC的主要风险是子宫破裂。子宫破裂可以进行手术修补，但是对于胎儿来说可能是致命的，患者能够承受0.5%-1%的子宫破裂风险，因此产前要严格进行评估，并且告知其成功率。比如对于年龄比较年轻，胎儿体重比较适中，本次没有禁忌的患者可以尝试实施剖宫产后顺娩。

讨论剖宫产后顺娩，希望引起围产界对这一问题的重视，能够早日出台一些适合我国国情的规范或者专家共识。也有利于我们临床医生在处理这一问题时有据可依。

篇二：新产程标准及处理的专家共识(2014)

新产程标准及处理的专家共识（2014）

2014-08-19 16:38 来源：中华妇产科杂志 作者：中华医学会妇产科学分会产科学组

在综合国内外相关领域文献资料的基础上，结合美国国家儿童保健和人类发育研究所、美国妇产科医师协会、美国母胎医学会等提出的相关指南及专家共识，中华医学会妇产科学分会产科学组专家对新产程的临床处理达成共识。

产程正确处理对减少手术干预，促进安全分娩至关重要。目前，针对分娩人群的特点，如平均分娩年龄增高，孕妇和胎儿的平均体质量增加，硬脊膜外阻滞等产科干预越来越多，审视我们沿用多年的Friedman(来自:www.sMHaiDa.com 海 达范文网:时春艳)产程曲线，一些产程处理的观念值得质疑和更新。

近年来，越来越多的产科研究再次回到了对正常产程曲线的描述中，并且有了许多与以往不一样的发现。Zhang 等对美国19所医院中62415例单胎、头位、自然临产并阴道分娩，且新生儿结局正常产妇的产程进行了回顾性研究，结果发现：

（1）无论初产妇还是经产妇，宫口从4 cm扩张到5 cm可能需要6 h以上，从5 cm扩张到6 cm可能需要3 h以上；

（2）初产妇和经产妇的产程在宫口扩张6 cm以前基本一致，在此之后，经产妇的产程进展明显加快；

（3）初产妇第二产程中位持续时间的第95百分位数在应用硬脊膜外阻滞组及未应用硬脊膜外阻滞组分别为3.6 h 和2.8 h。

由此可见，即使产程进展比较缓慢，最终仍然可以顺利经阴道分娩。

在综合国内外相关领域文献资料的基础上，结合美国国家儿童保健和人类发育研究所、美国妇产科医师协会、美国母胎医学会等提出的相关指南及专家共识，中华医学会妇产科学分会产科学组专家对新产程的临床处理达成以下共识（见表1）。以指导临床实践。

临床医师在产程管理时应该及时应用上述新的产程处理理念，在母儿安全的前提下，密切观察产程的进展，以促进阴道分娩，降低剖宫产率，最大程度为孕产妇的安全提供保障。鉴于临床和基础研究的发展日新月异，本共识相关内容将在今后广泛深入的临床实践和研究中加以完善和修订。

新产程标准及处理的专家共识（2014）专家组成员：杨慧霞（北京大学第一医院）、董悦（北京大学第一医院）、边旭明（北京协和医院）、漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、段涛（上海市第一妇婴保健院）、张为远（首都医科大学附属北京妇产医院）、时春艳（北京大学第一医院）、李博雅（北京大学第一医院） 摘自《中华妇产科杂志》2014年第49卷7期486页。

篇三：新产程标准及处理的专家共识(2014)

新产程标准及处理的专

家共识（2014）

在综合国内外相关领域文献资料的基础上，结合美国国家儿童保健和人类发育研究所、美国妇产科医师协会、美国母胎医学会等提出的相关指南及专家共识，中华医学会妇产科学分会产科学组专家对新产程的临床处理达成共识。

产程正确处理对减少手术干预，促进安全分娩至关重要。目前，针对分娩人群的特点，如平均分娩年龄增高，孕妇和胎儿的平均体质量增加，硬脊膜外阻滞等产科干预越来越多，审视我们沿用多年的Friedman产程曲线，一些产程处理的观念值得质疑和更新。

近年来，越来越多的产科研究再次回到了对正常产程曲线的描述中，并且有了许多与以往不一样的发现。Zhang 等对美国19所医院中62415例单胎、头位、自然临产并阴道分娩，且新生儿结局正常产妇的产程进行了回顾性研究，结果发现：

（1）无论初产妇还是经产妇，宫口从4 cm扩张到5 cm可能需要6 h以上，从5 cm扩张到6 cm可能需要3 h以上；

（2）初产妇和经产妇的产程在宫口扩张6 cm以前基本一致，在此之后，经产妇的产程进展明显加快；

（3）初产妇第二产程中位持续时间的第95百分位数在应用硬脊膜外阻滞组及未应用硬脊膜外阻滞组分别为3.6 h 和2.8 h。

由此可见，即使产程进展比较缓慢，最终仍然可以顺利经阴道分娩。

在综合国内外相关领域文献资料的基础上，结合美国国家儿童保健和人类发育研究所、美国妇产科医师协会、美国母胎医学会等提出的相关指南及专家共识，中华医学会妇产科学分会产科学组专家对新产程的临床处理达成以下共识（见表

1）。以指导临床实践。

临床医师在产程管理时应该及时应用上述新的产程处理理念，在母儿安全的前提下，密切观察产程的进展，以促进阴道分娩，降低剖宫产率，最大程度为孕产妇的安全提供保障。鉴于临床和基础研究的发展日新月异，本共识相关内容将在今后广泛深入的临床实践和研究中加以完善和修订。

新产程标准及处理的专家共识（2014）专家组成员：杨慧霞（北京大学第一医院）、董悦（北京大学第一医院）、边旭明（北京协和医院）、漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、段涛（上海市第一妇婴保健院）、张为远（首都医科大学附属北京妇产医院）、时春艳（北京大学第一医院）、李博雅（北京大学第一医院）

篇四：现场决赛作品名单

附件2

现场决赛作品名单

一、基础教育组

1．多媒体课件（共59件）

序号作品

编号省份作品名称作者所在单位11911968河南巧剪双喜字吴志刚、张红鹤壁市实验学校20711729河北电磁场和电磁波杨建新、孙会中、李学芳迁安市第一中学31411918浙江代数画板顾熙杰、黄桂青象山县丹城中学40711726河北快乐学拼音张洪钢、王俊山古冶区范各庄小学54411129湖北示波器李华、龚娜、严家文天门市皂市高级中学61111648江苏白鹭孙加涛连云港市赣榆县柘汪镇仲湖第二小学71411899浙江蚂蚁钱国兵湖州市爱山小学80711725河北长亭送别刘立红、王桂清丰润二中91411935浙江空间几何体陈平义乌中学100311402天津观察物体刘伟、刘爽红桥区实验小学110211237上海What food do we need ?浦赛婷上海市青云中学121411923浙江笔情墨趣徐伶俐衢州市柯城区尼山小学132011481广东世界反法西斯战争的转折和胜利陈震宇、赵思全东莞市东莞中学初中部140211227上海诗词创作辅助软件章含楚闵行第二中学150111683北京行书的初步认识-木字旁竖心旁的字品字形的字王加俊、周金龙密云县十里堡镇中心小学162011460广东认识角颜子明、张莉莉、陈梦斯佛山市顺德区齐杏小学171811150湖北初中电学仿真实验占正奎、刘元艳、杨莹荆门市海慧中学181311363山东唱脸谱宋爱玲荣成市第23中学区斥山完小191311362山东菜园里丁波、姚静东营市胜利第四十六中学201611591福建角概念的推广谢梓璋南安一中212011487广东甲烷黄龙彪佛山市华英学校222411581四川虚拟化学实验室 雷 涛泸县第九中学231811153湖北平移和旋转杨德钧潜江市熊口小学242211175贵州年、月、日的认识郑宏六枝特区第二小学251311366山东分类刘浩枣庄市立新小学260311416天津平行四边形和梯形时春艳、张诚品武清区杨村教育办公室270311430天津多姿多彩的图形世界白丽娜耀华中学281611592福建数与形的美与理王钦敏福清第三中学291411898浙江平面的基本性质陆剑钢湖州市第一中学301811156湖北高中物理常用仪表的使用与读数组件余闯十堰市郧阳中学312011483广东机械振动和机械波郑曙烁广州市恒福中学321611598福建电磁感应现象苏清水晋江养正中学331411892浙江变阻器鲍邓齐永康市第一中学344411189江西孔乙己熊明生丰城市铁路中学351411904浙江曹刿论战陈 峰永嘉县城关中学362411573四川黄河颂梁绍军内江隆昌县胡家中学372011496广东中国花鸟画陈凤婵江门市江海区外海中学382911048青海桂林山水周生君互助县林川教委393111709西藏世界反法西斯战争的转折和胜利姜新科、罗新中、阳永平昌都地区第一高级中学401311356山东画画你、我、他的面部谭秀梅淄博市临淄区实验小学410211266上海木棉树的种子张杏明嘉定区方泰小学421411930浙江十里长街送总理孙晓敏绍兴县华舍街道蜀阜完全小学431311379山东斑羚飞渡邢军、黄效梅滕州市第四中学441411907浙江望岳傅露露杭州市萧山区前进初中451211004安徽植物妈妈有办法刘蓓、胡洁婷铜陵市师范附属小学461211010安徽丑小鸭李义华黄山市歙县富堨中心学校470211260上海绿色开花植物王昭君、严洪达、朱静上海市电化教育馆481611596福建The Olympic Games邱文丹福州二中490211232上海气候张飞良嘉定区第二中学502411579四川细胞的有丝分裂晏辉、贾文金蓬溪中学、蓬溪教育局510111677北京遮罩效果课件李金莲北京燕山东风中学522811980宁夏精美的邮票何志聆银川唐徕回小532111078广西中国乐器认识与欣赏曾玮玲桂林市铁西小学542011476广东Art邱 健潮州市高级中学552911061青海梨园金曲马芳梅门源县第一中学562011467广东Food and Drinks何玉华、高 俊广州市越秀区文德路小学570211236上海weather徐人凡松江区中山永丰实验学校581611588福建Module10 Unit2 What's sixty plus thirty?郑仁凯、陈娴厦门市思明区教师进修校、

厦门市前埔南区小学591111654江苏简单电路谢宝兰南京市拉萨路小学

2．信息技术与学科教学整合课例（共26件）

序号作品

编号省份作品名称作者所在单位11612126福建棉花姑娘钟秋倩福州群众路小学21812074湖北立体图形与平面图形殷国俊武汉市实验外国语学校31812069湖北肯德基之旅李艳武汉市江岸区育才第二小学40812093辽宁生活中的旋转宋春晖、霍丽新、曹广云营口市雁楠中学50212050上海P.E and Sports in English刘煜辉上海市市南中学62112003广西梅花魂滕秋华广西南宁市秀田小学71412190浙江华南虎胡晓珍临海市外国语学校81312081山东草船借箭姚静、丁波、朱国祥东营市胜利第四十六中学91812066湖北音乐与诗歌袁莹、陈卓妮黄石市实验高中100812090辽宁确定位置邵颜红、王春香、温克毅朝阳市双塔区育红小学110412212重庆北京亮起来了张雪梅、刘彦挺、唐乐重庆珊瑚实验小学120312106天津金孔雀轻轻跳王薇薇塘沽教育中心130312107天津除数是整十数的笔算除法叶鸿琳、任莹、王茂强红桥区市师附属小学141912205河南圆的面积邢四海 安阳特殊教育学校 151812028湖北羚羊飞渡王锋当阳市实验中学161312078山东三角形的内角和许倩倩济南育文中学小学部170212046上海三角形的面积王晓芳、陈惠珍长宁区江苏路第五小学180212052上海设想与选择顾沁华长宁区愚园路第一小学190812086辽宁爱护水资源郑健、王玉江、于绣华大连市一二五中学201812072湖北unit 4 it's warm today罗慧慧十堰市郧县城关第三小学211212002安徽太阳是大家的孙笑莉、姜文、李宽宏芜湖市赭山小学221812068湖北荆州风景美李静荆州市沙市区大赛巷小学230812089辽宁Where's my football景涛、李兆君、魏强沈阳市苏家屯区陈相小学240112138北京How is the weather today？黄树博、蒋东、张朋东城区东交民巷小学251312080山东Why don't you watch English movies?任云霞济南实验初级中学261212001安徽贺卡王艳铜陵市实验小学

3．ScienceWord优秀教案设计（共30件）

序号作品

编号省份作品名称作者所在单位11314064山东探究电磁感应的产生条件杨鑫芳、牟晓东招远第一中学分校20314295天津线性规划的应用梅宗荣、林瀛南开区第六十六中学33614507深圳探索多边形的内角和周志坚观澜中学 40514682内蒙古立体图形与平面图形马丽丽喀喇沁旗锦山镇龙山初级中学51814686湖北初中数学总复习教案柯四清十堰市实验中学60714474河北法拉第电磁感应定律刘勇强、潘艳文青龙职教中心74414438广西算法--程序设计的灵魂杨晓洁玉林第一中学80714475河北氯气的实验室制法赵海涛、刘继业开平区洼里总校92714014甘肃指数函数教案设计王全瑞永昌县第三中学101814687湖北数形结合思想程勇十堰市实验中学111314063山东弹力刘山福山第一中学122014339广东分数的基本性质叶瑞德、訾羽佳东莞市长安镇上角小学131814703湖北数形结合思想在解题中的应用谈玮黄石市第三中学140714473河北平面图形的拼组杨英临河里小学152114003广西直线和圆的位置关系杨占材玉林市玉州区茂林镇初级中学161814692湖北ScienceWord中坐标系的设置与函数图象的创建李连珍武汉市武珞路中学 170314132天津单项式与多项式相乘杨辉宝坻区史各庄镇河西中心小学180314293天津甄别信息的方法梁音新华中学192714012甘肃二面角的几何求法赵珊金昌市永昌县第一高级中学202014354广东弧长和扇形的面积苏涌智中山市石岐中学210914394吉林氢气的实验室制法于云通化兴华教育集团通钢二中220314316天津全等三角形张石柱实验中学231814693湖北平行四边形的判定张学军襄樊市三十九中240414769重庆三角形的面积计算李勇、蔡晓莉江北区洋河花园实验小学252014358广东气体的制备、收集和净化李一中佛山市顺德区第一中学

初中部德胜校区261814690湖北行路难邹华英武汉市武珞路中学 271314046山东金属资源

的利用和保护（复习）刘建军菏泽市牡丹区21中学283114453西藏酸碱中和滴定ScienceWord教案韩文富、蒋琼芬昌都地区第一高级中学293614509深圳三角形内角和陈永畅宝城小学301914729河南多一些宽容牛丽琴鹤壁市淇滨区文化教育

体育局教研室

二、中等职业教育组

1．多媒体课件（共10件）

序号作品

编号省份作品名称作者所在学校13621031深圳Flash五种常见动画的创作戴国娟龙岗区中等专业学校22021022广东光影艺术刘小衍新造职业技术学校32421049四川滑步投掷铅球雷卫东、谢波、罗辑泸州市树风职高41921033河南琵琶行许永波新乡市第一职业中专52021020广东塑料注射模--推出机构设计莫火生广州市轻工业中等专业学校62021026广东聋人手语教学-之photoshop工具的使用吴艳花、陈洁群培英职业技术学校71921037河南附点及延长记号的学习李荣艳新乡市幼儿师范学校82721006甘肃英语I（基本版）Unit 1慕娟、王伟嘉峪关市职教中心92021019广东正弦型三角函数徐安川广州市交通运输中等专业学校100221016上海艺术插花程 明曹杨职校

2．网络课程（共1件）

序号作品

编号省份作品名称作者所在学校12023003广东药学微生物基础网络课程汪穗福 、梁国彪 、苏惠虹广州市医药中等专业学校

三、高等教育组

1．多媒体课件（共16件）

序号作品

编号作品名称作者所在学校14331027中国传统文化杨敏、高艺斌、金晶上海电视大学24331104珍奇鸟类世界黄柏炎、刘洁生暨南大学34331084汉语拼音教程戚洁、晁梅、高淑君东北大学东软信息学院44331098机械制图胡青泥、高菲、李春波大连理工大学54131231土质学与土力学多媒体教学系统顾强康、李婉、蔡良才空军工程大学工程学院64331006摄影基础刘一儒、喻晓琛江西师范大学74131228肝胆管结石病的病理改变和术式选择冯晓彬、范毓东、马凤溪第三军医大学84131227生物武器及其防护菅强、徐权周中国人民解放军防化指挥工程学院94331233交响乐赏析教程韩锡斌、刘英群、巩小强清华大学104131229航空火控原理教学平台孟东起、邢国平、谢知建空军航空大学114331168SIEMENS 802D数控铣床操作陈世兴、王寅飞、周敏广东技术师范学院124131223鼻内镜手术梁军、王荣光、朱存社中国人民解放军军医进修学院134331037对外汉语汉字学习光盘陶晓芸、刘明东上海电视大学144331016乳腺癌专题学习网站王惠珍、肖灿华、杨丽全南方医科大学154331039武术基础专题学习网站郑李茹、陈纯、陈国深汕头大学164331036碱金属瞿堃、张平、孙超西南大学

2．网络课程（共10件）

序号作品

编号作品名称作者所在学校14133117飞机飞行力学刘华锐、周成、章余胜、

杨颖朝 褚利中国人民解放军空军第十三飞行学院24133124计算机网络王光霞、常德显、唐慧林、

赵向阳、刘育楠中国人民解放军信息工程大学34333086蚕桑生产与经营廖丽珍、颜景荣、韦玉萍、

杨学明、唐正怡广西大学44333068遥感概论梅志雄、詹泽慧、陈向华、

杨淑枝华南师范大学54133118现代通信技术胡中豫、王康年、肖舟旻、

曹明武 沈晓鹏解放军总参谋部通信部 重庆通信学院64333083猪生产学何若钢、颜景荣、杨膺白、

梁世忠、覃小荣广西大学74133120计算机图形学杨彦明、吴为团、齐学功、

张锐丽、徐亮海军航空工程学院青岛分院84133126系统工程导论倪明放、李来胜、乔文孝、 潘志成 徐作庭总参谋部军训和兵种部94333022农业气象学网络课程 吴东醒、冯颖竹、李琴、 曹亮、吴亚榕仲恺农业技术学院104333049土木类各种专业制图及计算机绘图陈锦昌、陈炽坤、刘林、

邓学雄、张瑞秋华南理工大学

3．ScienceWord优秀教案设计（共9件）

序号作品

编号作品名称作者所在学校14334021微积分张学奇广东金融学院24334024信号与系统非正弦周期信号

的分解与合成高立、上官右黎北京邮电大学34334033Hermit曲线与Coons曲面魏开平华中师范大学44334018多元系统分析干文、石磊云南大学54334023教育技术研究方法

--学习反应信息分析法邓文新华南师范大学64334037不定积分李书刚华中师范大学74334031Unit6 TexteA/TexteB

（新大学法语第一册）吕芳西安石油大学84334035有色网系统杨青华中师范大学94334038人体及动物生理学张铭华中师范大学

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篇五：2014新产程标准及处理的专家共识发布

2014新产程标准及处理的专家共识发布

2014-8-11 14:13| 发布者: 论坛助手| 查看: 2258| 评论: 1|原作者: xyz-cn99 摘要: 作者：中华医学会妇产科学分会产科学组 产程正确处理对减少手术干预，促进安全分娩至关重要。目前，针对分娩人群的特点，如平均分娩年龄增高，孕妇和胎儿的平均体质量增加，硬脊膜外阻滞等产科干预越来越多，审视 ... 作者：中华医学会妇产科学分会产科学组

产程正确处理对减少手术干预，促进安全分娩至关重要。目前，针对分娩人群的特点，如平均分娩年龄增高，孕妇和胎儿的平均体质量增加，硬脊膜外阻滞等产科干预越来越多，审视我们沿用多年的Friedman产程曲线[1]，一些产程处理的观念值得质疑和更新。

近年来，越来越多的产科研究再次回到了对正常产程曲线的描述中，并且有了许多与以往不一样的发现。Zhang等[2]对美国19所医院中62415例单胎、头位、自然临产并阴道分娩，且新生儿结局正常产妇的产程进行了回顾性研究，结果发现：（1）无论初产妇还是经产妇，宫口从4cm扩张到5cm可能需要6h以上，从5cm扩张到6cm可能需要3h以上；（2）初产妇和经产妇的产程在宫口扩张6cm以前基本一致，在此之后，经产妇的产程进展明显加快；（3）初产妇第二产程中位持续时间的第95百分位数在应用硬脊膜外阻滞组及未应用硬脊膜外阻滞组分别为3.6h 和2.8h。由此可见，即使产程进展比较缓慢，最终仍然可以顺利经阴道分娩。

在综合国内外相关领域文献资料的基础上，结合美国国家儿童保健和人类发育研究所、美国妇产科医师协会、美国母胎医学会等提出的相关指南[3]及专家共识，中华医学会妇产科学分会产科学组专家对新产程的临床处理达成以下共识（见表1）。以指导临床实践。

临床医师在产程管理时应该及时应用上述新的产程处理理念，在母儿安全的前提下，密切观察产程的进展，以促进阴道分娩，降低剖宫产率，最大程度为孕产妇的安全提供保障。鉴于临床和基础研究的发展日新月异，本共识相关内容将在今后广泛深入的临床实践和研究中加以完善和修订。

新产程标准及处理的专家共识（2014）专家组成员：杨慧霞（北京大学第一医院）、董悦（北京大学第一医院）、边旭明（北京协和医院）、漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、段涛（上海市第一妇婴保健院）、张为远（首都医科大学附属北京妇产医院）、时春艳（北京大学第一医院）、李博雅（北京大学第一医院）

参考文献

[1] Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis[J].Obstet Gynecol,1955,6:567-589.

[2] Zhang J，Landy HJ，Branch DW，et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes[J]. Obstet Gynecol，2010，116:1281-1287.

[3] Spong CY，Berghella V，Wenstrom KD，et al. Preventing the first cesarean delivery: summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development， Society for Maternal-Fetal Medicine，and American College of Obstetricians andGynecologists Workshop [J].Obstet Gynecol，2012,120:1181-1193.

来源：中华妇产科杂志

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