生物医学模式为什么要转变

生物医学模式为什么要转变
生物医学模式为什么要转变

生物医学模式为什么要转变
现在已经很少有人会怀疑中国的和平崛起.中国和平崛起的30年是不断解放思想的30年,是不断冲破旧思维模式,旧体制束缚的30年.然而,与其他领域的进展相比,今天,教育和医疗卫生领域已经成为落后保守思维模式死守不放的最后两个桥头堡了.教育领域落后思维模式的一个典型例子就是在世界学科融合的大趋势下我国还在强调重点学科建设.关于教育领域落后的讨论很多【1,2】,不是本文的关注点.
　　本文关注的是医疗卫生领域.笔者认为,目前我国医疗卫生领域存在的许多障碍都和落后过时的生物医学模式的过度影响密不可分.本文试图结合出台不久的新医改近期重点实施方案,分析生物医学模式对我国主流社会的影响,探讨原因并提出如何解放思想,摆脱生物医学模式束缚的建议.本文分三部分,上篇讨论我国现状：虽然生物医学模式已经落后过时,新的生物-心理- 社会-环境医学模式已经产生；然而,新医改近期重点实施方案却深受生物医学模式影响.中篇从历史的角度回顾解释人类健康-疾病现象的医学模式的演变史.下篇将医学模式转变放在近代和现代史的大背景下探讨国人至今还受过时落后的生物医学模式影响的原因,提出如何摆脱生物医学模式的束缚,完成医学模式转变的建议.
　　1. 生物医学模式已经落后过时
　　生物医学模式在上世纪曾对人类的健康做出了不可磨灭的伟大贡献.在生物医学模式的指导下,人类基本上解决了几千年来严重威胁人类健康的传染病,疾病谱发生了根本的变化,平均期望寿命极大提高.然而,正如有学者指出,虽然世界在很大程度上受观念支配,但是如果过度引申和单线扩张“进步观念”,往往是不那么正确或周全的部分在发挥有力的影响.【3】以单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式随著在十九世纪自然科学的迅速发展很快就取代了以体液平衡学说为代表的经验医学模式,以生物科学指导临床实践,基本控制了传染病,取得了辉煌的成就.【4】然而,21世纪全球化和城市化的趋势使疾病发生和流行的危险因素不断增加, 对人类健康的最大挑战来自慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）,仍然用单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式来指导慢病的预防和控制则显得单薄无力,用这个模式来指导效果的测量也必然是收效甚少.例如,肥胖的传染就找不到一个确定的病在细胞的“病因”,而病在细胞的生物医学模式也没有能力测量社会网络对健康和疾病的影响.【5】即使是传染病,在21世纪的今天,单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式也出现了“老革命遇到新问题”.比如说,这次甲型H1N1流感的全球大流行,除了人群的普遍易感性之外,最主要的危险因素之一是就和交通发达,人口流动密切相关的.五十年前,发生在北美的甲型H1N1流感在这么短的时间传到中国是不可能的,因为当时的交通条件需要几个月的时间才能把人和病毒从北美洲某地运送到中国,现在最快只要12个小时.因为病毒的生物学特性,原来流感的流行有季节性的特点,现在也不明显了,因为快速交通工具和空调的普及,季节特点在人口密集的大城市室内基本上已经不存在了.【6,7】 在生物医学模式指导下用疫苗和药物来防控传染病在上世纪很有效,但面对突如其来的SARS和甲型H1N1流感,这些所谓的 “高科技”措施也不灵了.疫苗“远水不解近渴”,药物不是特效而且容易出现耐药性.【8】2003年我国防控SARS初期采用生物医学模式指导,强调找病原,强调疫苗,强调药物,节节败退.后来,认识到生物医学模式的局限性,改变防控战略,群防群控,很快就转败为胜.【9,10,11】现在正在进行的防控甲型 H1N1流感工作,由于吸取了抗SARS战役的经验和教训,一开始就摆脱了生物医学模式的束缚,坚持采用传统公共卫生,非高科技手段,取得了举世瞩目的第一阶段成就,综合防控效果明显好于许多发达国家.【7】
　　正反两方面的实践都证明了以单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式已经落后过时了.那么,什么是与时俱进的新医学模式呢?上世纪七十年代,健康领域的科学家根据数十年主要是公共卫生和预防医学科学研究的成果,提出了生物-心理-社会的新医学模式.【12】35年前（1974年）,加拿大政府发布了拉龙德（Lalonde）报告（在某种程度上相当于我们的医改方案）,指出国民健康并不仅仅是由医疗服务（也就是我们今天关心的“看病”）单方面所决定的.决定健康的主要因素有四个方面：生物学的,环境的,生活方式和习惯的和医疗卫生系统的因素.【13】拉龙德报告从某种意义上来说开创了健康领域的新纪元.三十多年来,在健康领域大量的研究一次又一次地证明,环境（包括自然环境和社会环境）和生活方式和习惯（即个人行为）对健康的影响远远大于今天我们所关注的“看病”（医疗服务）对健康的影响.研究发现,美国人在过去的近100年时间里,平均寿命增加了30年.这增加的30年,其中公共卫生和预防贡献了25年,医疗服务只贡献了5年.【14】19年前（1990）,伊文斯和斯多达特（Evans & Stoddart）提出决定健康的多因素模式【15】（图1）.这是一个与以单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式完全不同的,更加系统完善地认识人类健康规律的新模式,即生物-心理-社会-环境医学模式.
　　新模式的一个目的就是要改变人们落后的健康观念,从以单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式中跳出来.大量的科学证据证明健康与多种因素之间存在着非常复杂的关系,而当时（1960年代和1970年代早期）西方的医疗卫生（健康）政策只关注提供医疗服务.新模式指出,社会环境,自然环境和基因特性都会对决定个人健康的生物学和行为学因素产生影响.新模式提供的重要科学信息是：个人行为并不是简单的个人选择,是多种因素在组织的各个不同层面上相互作用发挥影响的结果.【15】因此,要健康,光预防和控制生物学因素是远远不够的,要同时改变环境和个人行为.
　　总之,在21世纪的今天,已经有众多的事实和科学证据告诉我们：单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式已经落后过时了.生物医学模式以生物科学为基础,假设人仅仅是生物人.其实,人与其他动物的一个最大区别就是人还是社会人,经济人,环境人.随着文明的发展,人的生物学特性对健康的影响越来越小.我们必须尊重科学证据,接受新的健康观念,采用生物-心理-社会-环境的新医学模式来指导我们的政策制定,评价体系建立和国人的日常行为.只有这样,我们才能避免目前有可能出现的“南辕北辙”局面,更好地管理我国的健康资源,普遍地提高国民的健康水平.
　　2. 深受生物医学模式影响的新医改近期重点实施方案
　　2009年3月17日公布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,指导思想和基本原则都非常好,“以保障人民健康为中心”,“不断提高全民健康水平,促进社会和谐.”.然而,同年4月7日公布的（简称医改实施方案）【16】至少有六个事关国民健康和社会和谐的关键性问题被忽略了,可以看到生物医学模式对实施方案的明显影响.
　　首先,是通过什么途径来提高全民健康水平促进社会和谐的问题.是通过保障和促进健康,还是通过只关注病有所医来提高全民健康水平是新旧医学模式的分水岭.旧生物医学模式关心的是如何从生物学层面上解决人群中的疾病问题,新医学模式关心的是如何从生物,心理,社会环境等多方面预防疾病和促进健康.目前医改实施方案可以看到旧生物医学的明显影响：“解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题”,“调动老百姓看病的积极性”.【16,17】
　　这样的做法实际上是把手段之一当成目的了.把手段之一当成目的的结果是不成比例地强调了一部分人（病人）的利益,侵害或牺牲了大部分人（相对健康人）的利益.这种看似高尚的做法实际上是极端错误的.基本的公益性医疗卫生资源应该是人人享有的,不应该只把资源放在疾病人群,只在“诊断和治疗”系统上投资.任何人都没有理由听任各种健康危险因素对现在健康的80%人口的损害.从维护和促进国民健康的角度来看,防控疾病对患病人群的损害和防控健康危险因素对相对健康人群的损害都是同等重要的.听任各种健康危险因素驱使相对健康的人群成为疾病人群是不明智也是不道德的.忽视对健康人群的各种健康威胁,听任这些人群变成慢病人群的结果必然是疾病人群不断扩大.有一天,现有的医疗系统必然要不堪负荷.