中医学中的"中焦,下焦"是什么含义?

中医学中的"中焦,下焦"是什么含义?
中医学中的"中焦,下焦"是什么含义?

中医学中的"中焦,下焦"是什么含义?
三焦,为六腑之一,是上、中、下三焦的合称.关于“焦”字的含义,历代医家认识不一.有认为“焦”当作“膲”者,膲为体内脏器,是有形之物；有认为“焦”字从火,为无形之气,能腐熟水谷之变化；有认为“焦”字当作“樵”字,樵,槌也,节也,谓人体上、中、下三节段或三个区域.《内经》首先提出三焦的名称,作为六腑之一,并叙述了三焦的部位和功能.由于《内经》对三焦的某些具体概念的论述不够明确,而且《难经》的二十五难和三十八难又提出了三焦“有名无形”之说,遂导致后世医家争论纷纭.争论的焦点是关于有无实质形态的问题.此外,近来有人根据三焦概念应用的广泛性,而提出“脏腑三焦”、“部位三焦”、“经脉三焦”、“辨证三焦”之说.
三焦与心包络有经脉相互络属,而构成表里关系.
三焦的生理功能主要是运行元气、水谷和水液.
1．三焦有名有形与有名无形
自《难经·二十五难》提出：“心主与三焦为表里,俱有名而无形”的论点之后,引起后世不少医家之争论,归纳起来,即为有名有形与有名无形之争.
(1)关于三焦有名有形说《灵枢》最早认为三焦“有名有形”,如《灵枢·论勇》说：“勇士者,……三焦理横,怯士者,……其焦理纵.”《灵枢·本脏》说：“密理厚皮者,三焦膀胱厚；粗理薄皮者,三焦膀胱薄.”《素问·金匮真言论》说：“胆胃大肠小肠膀胱三焦六府皆为阳.”《灵枢·本输》说：“三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府也.”在《内经》论述三焦的基础上,后世一些医家认为三焦应与其他诸腑一样,有表里关系,一定是有名有形的,从而进行探讨三焦的形质所指.主要有腔子、脂膜、油膜、网油等说法.如明·虞抟在《医学正传·医学或问》中说：“三焦者,指腔子而言,包涵乎肠胃之总司也.胸中肓膜之上曰上焦,肓膜之下脐之上曰中焦,脐之下曰下焦,总名曰三焦.”章璜在《图书编·三焦有形考》中说：“盖三焦有形如膀胱,故可以藏,可以系.若其无形,尚可以藏系哉?……见右肾下有脂膜如手大者,正与膀胱相对,有二白脉自其中出,夹脊而上贯脑,意此即导引家所谓夹脊双关者,而不悟脂膜如手大者之为三焦也.”张介宾认为三焦是躯体之内,包罗诸脏的一腔之大腑.他在《类经·藏象类》中说：“然于十二脏之中,惟三焦独大,诸脏无与匹者,故名曰是孤腑也.……盖即脏腑之外,躯体之内,包罗诸脏,一腔之大腑也.”清·唐宗海在《血证论·脏腑病机论》中说：“三焦,古作膲,即人身上下内外,相联之油膜也.”
近代持三焦有名有形观点的学者,对三焦形质也做了许多有益的探索,认为三焦是淋巴系统、网油、胰腺、神经系统等.如陆渊雷、章太炎、祝味菊等人,受西方解剖医学的影响,根据“三焦者,决渎之官,水道出焉”,认为三焦是人体胸腹腔的淋巴干和淋巴导管,可以沟通全身津液,由此进而发展到全身淋巴系统.张锡纯认为三焦是网油.赵隶华等依据古人解剖中无“胰腺”一词,从《难经·四十二难》的“脾有散膏半斤”和陈无择的“在脐下有脂膜如掌大”之论说,根据胰腺的现代解剖位置及其形恰如散膏,约如手掌大,结合其生理、生化、病理,认为三焦可能就是胰腺.亦有人根据“三焦与命门相为表里”之说,力倡三焦就是“脊神经”、“交感神经”、“植物神经”,等等.
上述所指的形质,尚不能完全解释三焦运行元气、运行水谷和水液等功能,故难圆其说.
(2)关于三焦有名无形说三焦“有名无形”之论,始于《难经》.《难经·二十五难》曰：“心主与三焦为表里,俱有名而无形.”《三十八难》亦谓三焦“主持诸气,有名而无形,其经属手少阳.此外府也.”自此以后,如《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺之法》说：“三焦者,人之三元之气也……其有名而无形者也.”唐·孙思邈亦谓三焦有名无形,如在《千金要方·三焦脉论》中说：“夫三焦者,一名三关也.上焦名三管反射,中焦名霍乱,下焦名走哺.合而为一,有名无形,主五脏六腑,往还神道,周身贯体,可闻不可见.”元·滑寿的《难经本义》说：“盖三焦则外有经而内无形.”明·李梴的《医学入门·卷之一·脏腑条分》说：“三焦,如雾、如沤、如渎,虽有名而无形；主气、主食、主便,虽无形而有用.”近代张山雷在《难经汇注笺正》中亦说三焦“有名无形”.以上诸家论说,皆承《难经》“有名无形”之说.
三焦有形、无形之说,皆有据有理,其对三焦实质的研究有所裨益.然而三焦形名,千年争论,孰是孰非,尚无定论.有名有形与有名无形,各有偏颇之处,难能全面.诚如张志聪在《侣山堂类辩·辩三焦》中所说：“有形、无形皆是也,但各偏执一见,而不能通贯耳!”唐·刘禹锡说：“古所谓无形,盖无常形耳.”亦有人认为三焦是“非若五脏之形各自成体,故不得定其象.”清·喻昌在《医门法律·论三焦》中亦说：“所谓形者,非谓脏腑外别生一物,不过指其所而为形耳.”故近来有人提出：三焦无形,并非人们通常所理解的没有形质的意思.三焦具有通行元气、水谷和水液的功能,功能的发挥是以一定的形质为基础的.但此形质并非是一个具体的确定的脏器组织,而是对一些脏器组织及其功能的概括.即是所谓“无常形”、“不得定其象”、“指其所而为形”、“道是无形实有形”之意.
2．三焦部位及脏腑划分
所谓“部位三焦”说,认为三焦并非是一个独立的脏腑器官,而是用以划分人体部位及内脏的特殊概念.根据三焦有上焦、中焦、下焦之别,把人体划分成上、中、下三个生理病理区域,将人体重要内脏器官分别辖于这三个区域之中.如何划分人体三个区域及其所辖内脏器官,也存有不同观点.
将胸腹部划分为上、中、下三个区域：《内经》对上、中、下三焦的位置及分界已有粗略描述,如《灵枢·营卫生会》说：“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中”；“中焦亦并胃中,出上焦之后”；“下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉”.原文大体指出了膈上为上焦,胃部为中焦,胃以下为下焦.《难经·三十一难》说：“上焦者,在心下,下膈,在胃上口”；“中焦者,在胃中脘,不上不下”；“下焦者,当膀胱上口”.以膈作为上、中两焦的分界处,以胃下口作为中、下两焦的分界处.对上、中、下三焦的部位划分已较明确：膈上胸中为上焦,膈下脐上腹部为中焦,脐下腹部为下焦.
将人体划分为上、中、下三个区域：《东医宝鉴·内景篇·三焦腑》提出：“头至心为上焦,心至脐为中焦,脐至足为下焦.”近年的一些期刊文献及中医教材也沿用此观点.但根据《灵枢·胀论》所说的“脏腑之在胸胁腹里之内”的论述,以及临床对三焦部位概念的具体运用而言,拟不将头面、四肢归属于三焦部位为妥.
对上、中、下三焦所属脏腑的认识,除肝的分属不统一外,其余均较一致.即上焦胸部,包括心、肺两脏；中焦上腹部,从解剖部位来说,应包括脾、胃、肝、胆；下焦下腹部,包括肾、膀胱、小肠、大肠.
自《内经》以来就有肝属中焦与肝属下焦两种说法.肝属中焦说的如：《灵枢·胀论》指出“肝大”、“肝偏倾”、“胁下痛”,肝居胁里,当位于中焦.《内经》的脉法和晋代王叔和的《脉经》中,均以肝应左关,而属于中焦.《素问·金匮真言论》王冰注明确指出：“肝为阳脏,位于中焦,以阳居阴,故为阴中之阳也.”从部位划分而言,肝归属于中焦.肝属下焦说如：唐代孙思邈在《干金要方·卷第二十·三焦虚实》中说：“下焦……主肝肾病候也”,对其治疗,“热则泻于肝,寒则补于肾.”王冰在注释《素问·至真要大论》“诸厥固泄,皆属于下”时又说：“下,谓下焦肝肾之气也.”至于清代吴鞠通《温病条辨》将温病后期出现的一系列肝的病症,归于下焦的病变范围后,则肝属下焦又成为辨证概念,现在临床辨证中,仍多从之.因此,肝属下焦之说,主要是辨证上的概念,不是说肝位于脐下.
3.三焦的功能
(1)三焦总的功能
①通行元气三焦通行元气之说,首见于《难经》.如三十一难说：“三焦者,水谷之道路,气之所终始也.”三十八难说：“所以腑有六者,谓三焦也,有原气之别使,主持诸气.”六十六难说：“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历五脏六腑.”原文明确地说明三焦是人体元气(原气)升降出入的道路,人体元气是通过三焦而到达五脏六腑和全身各处的.
元气,为人体最根本的气,是生命活动的原动力.元气根于肾,通过三焦别入十二经脉而达于五脏六腑,故称三焦为元气之别使.《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》对三焦通行元气的生理作用作了更为具体地描述：“三焦者,人之三元之气也,号曰中清之府,总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也.三焦通,则内外左右上下皆通也,其于周身灌体,和内调外,营左养右,导上宣下,莫大于此也.”因为三焦通行元气于全身,是人体之气升降出入的通道,亦是气化的场所,故称三焦有主持诸气,总司全身气机和气化的功能.如果元气虚弱,三焦通道运行不畅或衰退,就会导致全身或某此部位的气虚现象.
②运行水谷《素问·金匮真言论》称三焦为六腑之一,《素问·五藏别论》称三焦为传化之府,其具有传化水谷的功能.《素问·六节藏象论》说：“三焦……仓廪之本,营之居也,名曰器,能化糟粕,转味而入出者也.”指出三焦具有对水谷的精微变化为营气,以及传化糟粕的作用.《难经》明确提出三焦的运行水谷作用,如三十一难说：“三焦者,水谷之道路,气之所终始也.上焦者,在心下,下膈,在胃上口,主内而不出.……中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷.……下焦者,当膀胱上口,主分别清浊,主出而不内.”水谷在人体运行道路及气之所终始,包括饮食物的消化、精微物质的吸收、糟粕的排泄全部过程,用“三焦者,水谷之道路”来概括.并根据上、中、下三焦所处部位不同,对水谷运行过程中所起的作用也就不同,而有上焦主纳,中焦主腐熟,下焦主分别清浊、主出的具体描述.这是以三焦运行水谷来概括饮食物的消化、吸收及排泄的功能.
③运行水液三焦为人体水液运行的主要通道,这在《内经》中有多处论述,如《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者,决渎之官,水道出焉.”《灵枢·本输》说：“三焦者,中渎之腑,水道出焉,属膀胱,是孤之腑也.”说明三焦是人体管理水液的器官,有疏通水道,运行水液的作用.
人体水液代谢是一个复杂的生理过程,是多个脏腑的一系列生理功能的综合作用.如《素问·经脉别论》说：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行.”水液代谢虽由胃、脾、肺、肾、肠、膀胱等脏腑共同协作而完成,但人体水液的升降出入,周身环流,则必须以三焦为通道才能实现.因此,三焦水道的通利与否,不仅影响到水液运行的迟速,而且也必然影响到有关脏腑对水液的输布与排泄功能.也可以说,三焦运行水液,是对脾、肺、肾等脏腑主管水液代谢作用的综合概括.
如果三焦水道不利,则脾、肺、肾等脏腑调节水液的功能将难以实现,引起水液代谢的失常,水液输布与排泄障碍,产生痰饮、水肿等病变.正如《类经·藏象类》所说：“上焦不治,则水泛高原；中焦不治,则水留中脘；下焦不治,则水乱二便.”
(2)三焦的各别功能三焦的各别功能,是说三焦除了运行元气、水谷与水液的功能外,上、中、下三焦还有各自的功能特点.
①上焦如雾根据三焦部位划分,上焦主要指胸中,包括心肺二脏.心主血,推动血液运行于全身.肺主气,主宣发肃降,将水谷精气布散于全身.因此,上焦的生理功能,主要是输布水谷精微(气血).如《灵枢·决气》说：“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉…….”《灵枢·营卫生会》又概括为“上焦如雾”.所谓“如雾”,是形容上焦心肺敷布气血,犹如雾露弥漫之状,灌溉并温养全身脏腑组织的作用.
此外,《难经》认为上焦有受纳水谷的作用,如三十一难说：“三焦者,水谷之道路…….上焦者,在心下,下膈,在胃上口,主内而不出.”
②中焦如沤中焦主要指上腹部,包括脾、胃及肝、胆等内脏.胃主腐熟,脾主运化,肝胆主疏泄,并分泌、排泄胆汁以助消化.因此,中焦具有消化、吸收并转输水谷精微和化生气血的功能.《灵枢·营卫生会》说：“中焦……此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身.”并概括中焦的功能为“中焦如沤”.沤,是浸泡的意思.所谓“如沤”,是形容中焦脾胃腐熟、运化水谷,进而化生气血的作用.《难经》亦持此说,如三十一难说：“中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷.”
③下焦如渎下焦主要指下腹部,包括肾、膀胱及大小肠.《难经·三十一难》说：“下焦……主分别清浊,主出而不内,以传道也.”是说下焦的主要生理功能为传导糟粕,排泄二便.糟粕的排泄,一是从大肠排出大便,一是从膀胱排出小便.如《灵枢·营卫生会》说：“下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉.故水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大肠,而成下焦.渗而俱下,济泌别汁,循下焦而渗入膀胱焉.”就是说下焦有排泄二便的作用.
对下焦主“分别清浊”,有不同的认识：
一是就肾与膀胱的功能而言,水液在肾与膀胱的气化作用下,有用的水液(清者),固摄于体内,无用的水液(浊者),成为小便而排出体外.此清、浊,指有用水液与无用水液.故《灵枢·营卫生会》概括为“下焦如渎”.所谓“如渎”,是形容下焦肾与膀胱排泄水液作用,犹如疏通沟渠,使水浊不断外流的状态.即是肾与膀胱的生成和排泄小便的作用.
二是就大小肠的功能而言,水谷通过小肠的化物、泌别与大肠的传导、变化,将精微物质(包括水液)吸收,糟粕形成大便而排出体外.此清、浊,是指精微与糟粕.
三是根据《灵枢·营卫生会》所说：下焦使水谷“成糟粕”,“下于大肠”,“济泌别汁,循下焦而渗入膀胱”,以及《难经·三十一难》所说：下焦“主分别清浊,主出而不内”,认为清与浊相对而言,清指小便,浊指大便,皆为糟粕.
4.关于三焦形质的探讨
对于三焦的有形与无形之说,已见前述.对三焦形质的探讨,现代有人根据三焦运行元气、水谷和水液的生理功能,结合对三焦形体的认识,提出不同见解,主要有：
(1)三焦与淋巴系统密切相关
认为胸腹腔的淋巴干和淋巴导管可以沟通全身津液,类似水道出焉,因此是水液运行的通道.
(2)三焦与神经系统密切相关认为三焦与命门元气的运行相关,“命门为并列于脊柱二侧之交感神经节,三焦为交感神经互相连络之脊神经.”更有人认为三焦为整个“植物神经”.
(3)三焦与消化系统密切相关根据《灵枢·营卫生会》“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”和《难经·三十一难》三焦为“水谷之道路”的论述,将六腑合而为一,并以三焦代替之,认为三焦是指消化系统的生理作用.
(4)三焦为整个代谢系统认为三焦气化是物质代谢的三个阶段,第一阶段是指人体从外界摄取食物,在体内进行腐熟、消化并吸收；第二阶段是被吸收的精微物质,化为精、气、血、津液,在体内运输、被利用及相互转化；第三阶段是机体将利用后的浊气、浊液等糟粕排出体外.所谓“上焦如雾”、“中焦如沤”、“下焦如渎”分别概括物质代谢三阶段的不同特征.也有人认为三焦是“机体体液平衡调节系统”.还有人认为三焦“包括循环、呼吸、消化、排泄诸器官的功能”.还把三焦的三个部分作了分工,“上焦为血循环,中焦为淋巴系,下焦为排泄系”.
此外,还有人从形体方面来探讨三焦的实质,主要有：脂膜说、组织间隙说、胸腹腔说、胰腺说等.
从形态与功能方面来探讨三焦实质,决不能脱离中医学理论体系.中医学理论体系的形成,主要是建立在实践基础上的推理,因而其基本理论总的来说,主要是抽象概念.中医学术在二千多年的发展过程中,在内容上虽然不断地充实丰富,但由于受到历史条件的限制,不免会产生庞杂,或众说纷纭.对于三焦,不能脱离五脏六腑的整体来谈三焦之有形无形,也不能以西医学的生理解剖知识来臆测三焦之实质.如果那样的话,则是毫无意义的,也无助于探索和把握三焦在生理、病理学上的实际意义.
就形而言,五脏六腑是有形还是无形?以心肾为例,主藏神的心,既不是解剖学中的心脏,又不能笼统地说心就是脑；主生殖的肾,也不是解剖学中的肾脏.古人所说的“有名有形”的脏腑,如果以西医解剖学、生理学的观点来对号,那就是没有真正认识到中医脏腑的实质,也不可能找准每个内脏的形体.因此,脏腑都可以看成是无形的,况且三焦一腑,说它有形还不如说它无形比较确切一些.中医学中的脏腑是在医疗实践基础上推断出来的,包含解剖、生理、病理的综合概念,任何一个脏腑都不会恰好是西医学中的某一个脏器,或者是某一个生理解剖系统.三焦也不例外,只是从表面上看它指不出一个现成的同名脏器,而显得特殊,其实应当是中医学整个脏腑学说中的一部分.为此有人认为：若三焦是无形的,那么五脏六腑亦为无形,这是藏象理论特点所决定的；若三焦是有形的,那么五脏六腑亦当有形,其有形是指脏腑功能活动的实体,而不是西医学某一个同名脏器.
古代医家详于脏腑功能的论述,而略于脏腑形态的研究.所以,单纯追求西医的形态学与中医理论的汇通,这在实践中已被证明是不能获得成功的.对中医脏腑理论的研究,应当以临床实践为基础,遵循中医自身的发展规律,并结合现代科学知识与技术,以冀形成一个完整的具有中医特色的脏象体系.