我在美国治痛风

篇一：论《我在美国治痛风》一文的错误

论《我在美国治痛风》一文的错误

【近日，一篇名为《我在美国治痛风——一段让中国痛风患者抓狂的亲述》（翻页见全文）的文章在朋友圈里疯传。作者因痛风在国内就诊，被告之该病不能治愈、终身需忌海鲜，于是度过了几年远离美食、而症状仍频繁发作的痛苦生活。直到邂逅一位美国医生，一番教导后，接受别嘌呤醇阶梯治疗，啤酒海鲜都不再忌口，而痛风也再没发作过。观察者网小编查询发现，此文并非新作，而是节选自中美企业峰会主席沈群先生在2010年出版的书籍《美国也荒唐》。

内分泌科医生、科普专栏作者张征认为，文章提到的美国医生虽然正确纠正了患者的常见饮食误区，却又将其过度引申，导致了新的误区。而在药物选择上，他甚至没有遵循本国制定的痛风治疗规范，无视患者人种差异，使用过高初始剂量。至于最终没有严重不良反应的发生，这是他的幸运，更是患者的幸运。

沈群先生在文末感慨：“在生活中还有很多比钱更重要的东西，是我所不愿意失去的。”张征医生回应道：“是的，您不愿失去，作为中国医生，我们也不愿您失去。”本文转载自张征微信公众平台：Drzhangzheng。】

最近被一篇名为《我在美国治痛风》的文章频繁刷屏，还有几位朋友特意向我转发求证。拜读之后，深觉不妥，有必要作文以驳之。

原文大意是这样的：“作者因痛风在国内就诊，被告之该病不能治愈、终身需忌海鲜，于是度过了几年远离美食、而症状仍频繁发作的痛苦生活。直到五年前邂逅一位美国医生，一番教导后，接受别嘌呤醇阶梯治疗，啤酒海鲜都不再忌口，而痛风也再没发作过。”

作为一篇从患者角度撰写的“医学科普”，文章在传播上获得了极大成功。我觉得这归因于以下几个方面。

首先，文章颠覆了“痛风患者不能喝啤酒吃海鲜”的既有观点，人们对翻案文很容易产生兴趣，尤其是对那些根深蒂固的错误认知。

其次，作者所描绘的“饮食不忌口、痛风不再发、疾病被根治”的美好状态迎合了痛风患者内在心愿，人们从来都更乐意相信自己所希望的那个“真相”。

再者，作者是位知名媒体人，有较高公信力，且文章逻辑清晰，证据充分，既有科学理论支持（美国医生的亲口教导），又有成功实践榜样（作者本人的亲身经历），具有很强的说服力，以及很大的蒙蔽性。

1、关于痛风饮食

在对文章进行批驳之前，先要充分肯定其中一个观点：痛风患者没有必要都对海鲜啤酒说不。

这确实是痛风患者常见的饮食误区，比“糖尿病患者不能吃水果”还要深入人心。

我们知道，痛风源于高尿酸，而尿酸是嘌呤的代谢终产物，由此很容易推导出这样的结论：痛风患者要禁忌高嘌呤饮食。

这句话部分正确，但是不够全面。

高嘌呤饮食的确是诱发痛风的常见因素，相信广大痛风患者对此会有切身体会。但是，对于痛风的发生，内源性代谢紊乱才是主要原因，外源性高嘌呤食物只是次要原因。

因此，痛风患者要避免食用的，不仅包括超高嘌呤食物，如动物内脏、浓肉汤；还包括会引起内源性尿酸产生增加的食物，如高果糖和高热卡饮料，它们本身虽不含嘌呤，却会导致体内ATP加速分解，使尿酸水平迅速增加。

而对于猪牛羊肉、沙丁鱼、贝类等高嘌呤食物，痛风患者原则上限制食用。在尿酸控制正常、非痛风发作阶段，尚可少量进食；但如果尿酸控制不佳、或痛风急性发作，则有必要从菜单中去除这些食物。

总之，对痛风患者的低嘌呤饮食原则，我们要有

正确的理解。并不是要对所有富含嘌呤的食物一概“忌口”，但仍需避免在短时间内大量摄入。而且，还要避免食用导致内源性尿酸生成的高果糖等食物。

虽然饮食对尿酸水平的影响有限，单纯的饮食调整往往也达不到治疗效果，但这绝不意味着饮食控制对痛风治疗不重要。全球（包括美国）各个痛风学术组织对此早有共识。

因此，文章引述美国医生所说“基本不用改变饮食习惯”，以及作者自己所宣称“重回美食世界，随意食用海鲜“，这些观点都是错误的，会对疾病控制造成不利影响，诱发痛风发作。

2、关于别嘌呤醇治疗

说到这，也许会有读者质疑：“那位作者不就放开了饮食限制，这么多年痛风不也没发作吗？”

前面说过，导致痛风的主因是内源性代谢紊乱，它和糖尿病、高血压等一样，都属于长期、慢性疾病。在高嘌呤饮食的不断刺激下，痛风的再发只是个时间问题，现在没发，不代表以后不会发。

而另一个重要原因则涉及到文章的第二个不妥之处：别嘌呤醇的使用。

别嘌呤醇是一种经典、常用的痛风治疗药物，能够阻止体内尿酸的合成，从而降低尿酸浓度，预防痛

风发作。

原文中的美国医生让作者“每天吃400毫克别嘌醇片”，然后再减量、维持用药，取得了很好的疗效。这让作者诧异并感叹于“中国大陆的医生都说一天只能吃100毫克。”

同样都是别嘌呤醇，在中国医生指导下全无效果；而美国医生却用得出神入化，立竿见影。

好一记响亮的耳光，不免让人心生“外国月亮更圆”的遐想。

是的，大剂量别嘌呤醇冲击，能让“月亮更圆”。可人们别忘了，月圆之夜，也是狼人变身之时。

中美医生用药习惯的不同，很多都源于用药理念的差异，孰对孰错，也许没那么好区分。但至少在这个例子里，那位美国医生的做法过于大胆，是危险而欠妥的。

别嘌呤醇有一个诱发严重超敏反应综合征（AHS）的药物副作用，常见表现是剥脱性皮炎，可能导致全身大疱性皮肤剥脱，一旦发生，死亡率很高。而且这种副作用常常在开始用药的前几个月内发生，剂量越大，发生几率也越大。

但是，有一个奇怪的现象，在美国人群中，这种副反应发生的概率很低，不到千分之一，而且大部分

篇二：美国著名痛风斗士 Victor Konshin教你的痛风饮食(1)

美国著名痛风斗士 Victor Konshin教你的痛风饮食（1）

食疗无法治愈痛风

食疗是控制痛风疾病最常见的一种方法，但是在前面的博文中我已经强调过，单独依靠饮食是无法根除病患的。最新研究显示食疗，甚至是近乎苛刻的饮食控 制，至多能够降低尿酸水平1-2mg/dL毫克/分升（1L=10dL）相当于55-110μmols/L（微摩尔每升）。这意味着，只有当您体内的尿酸 水平恰好达到病发线时，这种食疗的方法才能治愈它。

例如，当体内的尿酸水平超过6.8mg/dL (380μmols/L)时，痛风产生。假如您的尿酸水平通常为8mg/dL(440μmols/L)，那么通过严格地饮食控制您可能治愈痛风。在数据上 只要稍有出入，你将会陷入麻烦。假如尿酸水平通常为9mg/dL(500μmols/L)，通过食疗至多将数据降低到7mg/dL(390μmols /L)，毫无疑问这确实能够减少病痛侵袭的次数。但是却无法彻底根治它。 痛风饮食中的低嘌呤食谱是什么

更有趣的是，痛风病人最常见的食疗法是一张“低嘌呤食谱”（low purine diet）。但是几乎没有人，甚至包括医学专家，能够真正理解低嘌呤物质的意义。的确，他们可能拿出一张旧图表，以告知你远离贝类海鲜、啤酒和芦笋等等。 但是，你需要了解这张列表仅仅是基于猜测的。

嘌呤（purine）指的是一大类共九种物质。

不幸的是，除了尿酸本身和黄嘌呤之外，我们对于这九种嘌呤是如何影响尿酸水平的知之甚少。在仔细翻阅了我的痛风治疗书后，找不到任何相关资料，可以用来判断给定任意一份食物中，这九种嘌呤物的含量是多少。有关食物中尿酸的含量却拥有相当详细的资料。

痛风饮食中的茶和咖啡

医学家对长期饮茶或者饮用咖啡的人进行了相关研究。主要目的是观察咖啡因是否会提高体内的尿酸水平，是否会增加攞患痛风的风险。那些喜欢喝茶或者喝 咖啡的人一定很乐意知道，咖啡以及茶都不会提高尿酸水平，也不会增加痛风的风险。实际上，咖啡成瘾者（每天4-5杯）会微量增加体内的尿酸水平（仅增加 0.5mg/dL or 27μmols/L）。但是据此我们可以推断，在咖啡中必定有一种物质（非咖啡因）能够降低尿酸水平（抵消咖啡因带来的尿酸）。原因在于，无论人们喝多少 咖啡或者茶，尿酸水平始终与喝无咖啡因饮料的人保持相同，并无明显变化。

大部分推荐的低嘌呤食谱都是基于猜测的，直到最近，医学家研究了上图中，各种嘌呤物质对体内尿酸水平的不同影响。同时也测量了家常菜中，这些嘌呤物 质的含量。以前大家都认为富含嘌呤的蔬菜会引起尿酸水平上升和痛风。但是最近的研究却显示事实并非如此，因此请从您的禁食清单中，划去蘑菇（蕈类）和芦 笋。

痛风的饮食规则

经过科学严谨地研究，我们可以设计一种食谱，主要作用是避免新陈代谢综合症。这种综合症往往是糖尿病和其他严重疾病的先兆。这种预防代谢综合症的食 谱，用于降低尿酸水平的效果和低嘌呤食谱相同。优点不仅仅在于此，大部分患者认为这种食谱要美味的多。同时这种食谱也更加健康，因为我们发现低嘌呤食谱中 富含糖类和饱和脂肪。这种饮食规定并没有低嘌呤食谱那么严格和复杂。以下是避免代谢综合症食谱的主要内容：

? 减肥，降低您的卡路里摄入量

? 食物中的糖类成分能够影响血液中葡萄糖水平，因此我们以血糖指数来衡量食物中的糖类。请食用低血糖指数的食品。低血糖食物包括：大部分的水果和蔬菜（除了土豆，西瓜和甜玉米），全谷类，意大利面食，豆类和扁豆。

? 每天至少食用20克食用纤维，特别是可溶性纤维。

? 请少吃多餐，将三大顿分解成六小顿。如此可以减少每餐释放的胰岛素数量，减少产生胰岛素抗体的机会。

? 使摄入的食物量、富含高果糖谷物糖浆的饮料类和额外的糖类，减到最小。 ? 避免食用富含镁的食品。

? 多吃富含维他命C、β-胡萝卜素、叶酸和维他命B12的食品。

? 使劲吃坚果和橄榄油，因为他们含有利于心脏的脂肪物质。但是请确保控制卡路里的摄入量。

? 在您的菜谱中限制饱和脂肪、转化脂肪、胆固醇和钠的摄入量。

? 通常在这张食谱里，我们也推荐定期的海鲜摄入。由于食用海鲜会提高尿酸水平，因此部分专家建议用植物源性Omega-3（例如，亚麻籽油）或者DHA（docahexaenoic acid）和EPA（eicosapentaenoic acid）代替。

? 请使用脱脂和低脂奶制品。

? 加强锻炼和运动。

? 请远离烟草。

所有这些建议的关键在于适度。对于食物的数量和类型都要控制，同时也要节制酒精的摄入。当然，通过减少卡路里的摄入和适度的锻炼，保持一个健康的体重是最为重要的。不仅可以

避免患上痛风，通常也是保持健康的方法。

这个问题的本质是：90%的痛风患者都是遗传性的，因此你非常需要通过药物治疗来控制尿酸水平，同时通过饮食控制来保持低尿酸水平，最重要的是坚持，始终做到这些。 您还可以在这找到痛风的饮食信息

美国著名痛风斗士 Victor Konshin 的博客 痛风治疗的十大误区

篇三：2012年美国风湿病学会(ACR)痛风治疗指南解读

2012年ACR痛风治疗指南解读

痛风性关节炎的发病率逐年增高，关于高尿酸血症及痛风性关节炎的规范治疗越来越受到人们的重视。2012年美国风湿病学会（ACR）在2011年推出诊治共识的基础上，制定了最新的痛风治疗指南，该指南分为两部分：第一部分是痛风的系统治疗指南，第二部分是急性痛风性关节炎的治疗与预防性抗炎治疗，均发表于《关节炎护理与研究》[Arthritis Care Res 2012，64（10）：1431和1447]杂志。此次治疗指南对过去各国治疗指南进行了总结更新，结合最新的文献证据和专家共识，制定出了不同证据级别的治疗方案。

痛风的非药物及药物治疗原则

痛风的非药物治疗

指南首先强调了患者宣教的重要性，单纯饮食及生活方式干预可在一定程度上起到降尿酸和（或）预防急性痛风关节炎发作的作用。

关于饮食控制，指南建议：① 限制短时间内大量摄入富含嘌呤的食物，限制富含嘌呤的肉类、海鲜及果糖饮料的摄入，推荐低脂或脱脂乳制品和蔬菜；② 减少酒精摄入（特别是啤酒、白酒和烈酒），避免酗酒，疾病活动的患者须戒酒，尤其是药物无法有效控制病情进展及慢性痛风性关节炎患者。

降尿酸治疗（ULT）

非药物治疗适用于所有患者，经非药物治疗血尿酸（SUA）仍＞7 mg/dl者，应予药物。痛风患者ULT目标为SUA＜6 mg/dl；对于痛风性关节炎症状长期不缓解或有痛风石的患者，SUA应＜5 mg/dl。

推荐抑制尿酸生成的黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）为首选用药，推荐别嘌醇或非布索坦单药治疗。对XOI有禁忌或不耐受者可换用促尿酸排泄药，但肌酐清除率（CCr）＜50 ml/min者不宜使用。注意，这里监测的是CCr而非血肌酐浓度（SCr）。

与传统观念不同，指南指出，在急性痛风性关节炎发作期，在恰当抗炎治疗后，可开始ULT。该观点有待国内大量临床资料证实。

别嘌醇方案 推荐初始剂量≤100 mg/d（慢性肾脏病4期及以上者为50 mg/d）； 每2~5周渐加量；维持最大治疗剂量（＞300 mg/d）使SUA降至目标值以下，肾功能不全者，只要对其充分宣教及规律监测药物毒性反应，也可按此剂量治疗；建议用药前筛查人白细胞抗原（HLA）-B*5801基因型。研究证实，汉族人群HLA-B*5801基因频率较高，且该基因阳性是别嘌醇过敏高危因素之一，故在国内对其进行筛查或为预防别嘌醇过敏有效手段。美国食品与药物管理局（FDA）推荐的别嘌醇和非布索坦最大剂量分别为800 mg/d和80 mg/d，考虑到指南的全球应用，在此将非布索坦最大剂量调整为120 mg/d。

促尿酸排泄药方案 单药治疗首选丙磺舒，其他包括非诺贝特和氯沙坦；尿结石病史为

此类药物禁忌证；CCr＜50 ml/min时不宜将丙磺舒作为一线用药；用药前及用药中须监测尿液中尿酸浓度；通过增加液体摄入、碱化尿液及监测尿液pH值预防尿结石形成。

联合用药 若经单药治疗后SUA仍不能达标，指南还推荐了联合口服ULT方案，如一种XOI药物与一种促尿酸排泄药物联合使用。对严重痛风、难治性痛风或不能耐受口服降尿酸药治疗的痛风患者，可使用pegloticase。研究显示，pegloticase不仅有溶解痛风石的作用，还可改善慢性痛风性关节炎的症状、体征，但不推荐将其作为一线用药。

血尿酸达标后的长期维持治疗方案

SUA达标后的长期维持治疗方案包括：① 预防性的抗炎治疗（详见第二部分）；② 规律监测SUA及药物不良反应；③ 在痛风症状、体征消失后，应继续坚持所有的治疗手段（包括饮食、生活方式干预及药物治疗），以保证SUA长期维持在目标值以下。

急性痛风性关节炎的治疗与预防性抗炎治疗

急性痛风性关节炎发作的基本治疗原则

急性痛风性关节炎发作必须采取药物治疗，且最好在发病之初的24小时内开始。如果在ULT过程中出现急性痛风性关节炎发作，不须暂停降尿酸药物。药物选择原则见表1。

指南强调了患者教育的重要性，要让患者知道诱发痛风性关节炎急性发作的原因，一旦发作，患者应知晓基本处理原则；另外，要让患者认识到痛风是体内尿酸过度积累所致，只有进行有效的ULT，才能达到理想疗效。

急性痛风性关节炎药物治疗

NSAID的使用 服用NSAID应遵循FDA或欧洲药物管理局（EMA）批准的剂量足量服用。在传统NSAID不耐受或有禁忌时，可使用环氧合酶2（COX-2）抑制剂，如塞来昔布等，但也有专家指出，COX-2抑制剂治疗急性痛风性关节炎的风险效益比并不清楚，应用时须慎重。

患者须坚持使用NSAID直至急性关节炎发作完全缓解。同时患有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量。

秋水仙碱的使用 指南推荐发作后36小时内服用秋水仙碱。鉴于其不良反应明显，目前更倾向于小剂量治疗，即起始剂量为1.2 mg，1小时后再服用0.6 mg，12小时后按预防性抗炎治疗剂量（0.6 mg qd或0.6 mg bid）直至症状完全缓解。中、重度肾功能不全患者须减量。

糖皮质激素的应用 指南推荐糖皮质激素可用于控制急性痛风性关节炎症状，1~2个大关节受累者可予关节腔内注射，多关节受累或关节位置不宜接受关节腔注射者可口服泼尼松，不能口服泼尼松者可予静脉或肌肉注射甲泼尼龙（表2）。

初始治疗无效的急性痛风性关节炎指南中将疗效不理想定义为24小时内VAS改善＜20%或24小时后VAS改善＜50%。此时，应考虑急性痛风性关节炎诊断是否正确；若诊断无误，

可尝试换另一类单药或加用一种药物联合治疗。目前已开始试用生物制剂治疗难治性痛风性关节炎，但白细胞介素1抑制剂的疗效尚未得到专家一致肯定。

药物不良事件 指南强调要注意共患病或药物间相互作用导致的药物毒性增加。如痛风患者伴中、重度肾功能不全或肝病时，应注意NSAID、COX-2抑制剂或秋水仙碱的毒性；伴消化道溃疡、感染或糖尿病时，应注意糖皮质激素的不良反应；在进行抗凝或抗血小板聚集治疗时，再用NSAID要注意药物间的相互作用。

预防急性痛风发作

指南强调，若开始进行ULT，须进行适当抗炎治疗，以预防SUA下降过程中痛风性关节炎再次发作。预防发作首选口服秋水仙碱（0.5 mg或0.6 mg bid或qd，肾功能损害者酌情减量）或口服小剂量NSAID。对上述药物存在禁忌或不耐受时，可考虑使用小剂量泼尼松或泼尼松龙（≤10 mg/d）。

关于用药时间，指南指出，只要有疾病活动迹象，就应预防性抗炎治疗。若患者存在痛风石、最近有过急性痛风发作、慢性痛风性关节炎或无法达到目标SUA浓度时，均应予药物治疗，具体用药时限未达成一致。

■小结

2012年ACR指南对规范痛风治疗至关重要，其强调了SUA达标对预防痛风性关节炎急性发作的重要性，提出了对难治性痛风性关节炎可联合应用NSAID和秋水仙碱或秋水仙碱和糖皮质激素，对于使用常规降尿酸药物无效的高尿酸血症可尝试非布索坦等新型药物。

篇四：巧用药物治痛风

“九月秋风起，螃蟹满地爬。”除了螃蟹，秋季也是其他海鲜产品大量上市的时候，而由此也成为痛风高发的季节。近日，就有媒体报道，一位患有痛风10多年的男士因为吃海鲜，引发了痛风急性发作，继而出现了肾功能衰竭。

北京协和医院风湿免疫科曾学军教授告诉记者，随着我国经济发展和生活水平的提高，高尿酸血症患者越来越多，痛风的患者也随之骤增。虽然我国对痛风的流行病学统计还是一个空白，但估算我国目前有高尿酸血症患者约1.6亿人，按10%发展为痛风计算，痛风患者大约有1600万人。

慢性期痛风尿酸应维持达标

曾学军指出，高尿酸血症的危害是显而易见的。研究显示，血尿酸水平和痛风发生的风险呈正相关；血尿酸≥9毫克/分升的患者中，有20%五年内发展为痛风。

曾学军介绍，痛风分为急性痛风、间歇期痛风、慢性期痛风，临床对痛风治疗的认识是在不断发展的，这从痛风治疗指南的变化可以看出。早期的痛风指南关注的是急性期痛风的诊断和治疗；之后的指南在继续关注急性期治疗的同时，开始关注缓解期的降尿酸治疗；而近期的指南（2011~2012年），大家不再为痛风的诊断而纠结，而是把目光放到了对痛风患者的长期管理上，特别强调了降尿酸治疗要达标，以及维持达标的长期性。

但目前无论国内还是国外，对痛风的管理都普遍存在一些共同难题，如患者的治疗依从性差，常用药物的处方错误，未能按照降尿酸的指征及时使用降尿酸药，即使降尿酸治疗了也未能达标，未能有效预防痛风急性发作，未能意识到痛风的破坏性。针对这些，最新的痛风指南都着重强调了痛风治疗的目标：一是要尽快终止急性发作，二是防止关节炎复发，三是防止并发症。

“防止间歇期及慢性期痛风关节炎复发，达标治疗最重要。”曾学军介绍说，降尿酸药物使用指证包括痛风急性发作超过2次/年，形成痛风石或痛风肾结石，X线提示关节骨质破坏。美国风湿病学会（ACR）痛风治疗指南（2012年）还指出，对2~5级慢性肾病或终末期肾病患者，或既往有痛风发作史，且目前有高尿酸血症的患者，必须降尿酸治疗。由于应激反应，文献报道有11%~49%的痛风患者在急性期血尿酸水平正常，但痛风发作说明血尿酸浓度已经超饱和。研究还证明，急性期之后血尿酸水平明显升高。因此，无论急性期血尿酸高低，对间歇期及慢性期痛风均应积极降尿酸治疗。

那么，降尿酸治疗的目标值多少合适呢？曾学军建议，临床开始降尿酸治疗后2~4周（临床实践中可以4~12周），应该监测患者血尿酸水平，使其维持在6毫克/分升（即357微摩尔/升）以下；甚至合并痛风石的患者应维持在5毫克/分升以下。

研究还发现，当血尿酸低于300微摩尔/升时，患者痛风复发率不到10%；而血尿酸＞540微摩尔/升时，患者复发率将近80%。“说明血尿酸越低，痛风复发率越低。”曾学军总结说，血尿酸达标后，患者需要终身服药，还是可以停药，以及何时停药等问题，目前还有待进一步研究。

痛风急性期不必马上降尿酸

曾学军指出，传统的观点认为，各种痛风均应在急性发作缓解至少2周后，方可开始降尿酸治疗；若在发作前已使用降尿酸药物的，则可以继续使用。原因是，如果急性痛风发作期采用降尿酸治疗，可能会加重痛风的症状，引起反复发作。但是，美国ACR痛风治疗指南于2012年首次提出，在痛风急性发作期，如果已经使用了抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。即在有效的抗炎药物的保护下，降尿酸治疗并非禁忌。

曾学军对此提出了异义，她提出，是否真的需要这么迫切地降低尿酸？降低尿酸值的获益与诱发痛风急性发作的风险相比，哪个更重要？急性发作时降尿酸治疗过程中可能出现哪些合并症？这些问题都有待进一步探讨。

曾学军认为，应当充分考虑患者在痛风治疗过程中的依从性。如果由于对急性痛风患者降尿酸治疗引起痛风反复发作，则会严重影响患者治疗的依从性。因此，上面美国ACR痛风治疗指南（2012年）的新观点应是针对慢性痛风患者频繁急性发作时的降尿酸原则。另外，在降尿酸治疗同时，应积极预防急性痛风发作，也有助于提高患者治疗的依从性。

对于这个问题，首都医科大学北京宣武医院风湿免疫科主任李小霞教授也表达了相同的意见。她说，痛风急性发作一旦被确诊，有些医生一看患者血尿酸很高，就急于给降尿酸药物治疗，这也是临床常见的一种治疗误区。这样反而会使患者疼痛症状加重，同时疼痛时间延长。甚至对没有关节炎的高尿酸血症患者使用降尿酸治疗，还有可能会诱发痛风的急性发作。有学者认为尿酸本来沉积在关节腔中，用降尿酸药后势必要把沉积的尿酸溶解到血液中，然后才能排出去，关节中尿酸活动了就会引起炎症反应的加重。

“我们就遇到过这样的急性痛风发作的患者，在当地治疗时又用扶他林，又用别嘌醇，结果患者的足趾关节疼痛肿胀持续了近一个多月。”李小霞举例说。

李小霞指出，对急性期患者的治疗应首选消炎镇痛药，包括非甾体类抗炎药、秋水仙碱和糖皮质激素等。第二类治疗药物可选用碳酸氢钠片以碱化尿液，或鼓励患者多饮苏打水。 合理选择降尿酸药物

李小霞指出，对于初治的痛风患者，最好做一下全面的检查，如肾脏的超声、血尿酸和24小时尿尿酸的检测。这样可以了解患者肾脏有无结石，肾脏排尿酸水平如何。因为有的痛风患者最先表现为肾脏结石，后出现关节炎。如果肾脏有结石时用降尿酸的药是有讲究的。

目前国内降尿酸只有两种药，也就是说只有“两把刷子”：一种为促尿酸排泄药苯溴马隆，一种是减少尿酸生成的别嘌醇。如果有结石，就不适宜使用苯溴马隆。因为苯溴马隆会促进肾脏排出尿酸，使用后促使已有的结石越长越大，甚至影响到肾脏功能。当24小时尿尿酸的检测发现尿尿酸水平低时，又没有肾脏结石，就适合使用苯溴马隆；如果有肾脏结石，则适合服用抑制尿酸产生的药别嘌醇，而且要从小剂量开始用。

李小霞强调，目前基层医疗机构很多还没有开设风湿科，很多痛风患者就会到骨科等其他科室治疗，导致痛风的达标治疗不规范。另一方面，即使是有专业知识的风湿科医生，也存在对患者饮食控制等交代不全面、不细致的情况，以及用药不安全、不合理的问题。比如，一个痛风患者每天用药为别嘌醇一天3次，一次2片（200毫克），同时苯溴马隆每日一次，每次2片。这样的治疗，显然剂量就过大了。因为别嘌醇的副作用比较大，容易引起严重的剥脱性皮炎、肝脏损伤等，所以应该尽量从小剂量开始使用。该药一旦出现严重副作用，如大疱表皮剥脱性皮炎，是可以致命的。在美国已经不再使用别嘌醇了。

曾学军还特别强调，虽然研究发现促尿酸排泄药物较

篇五：美国风湿病学会痛风治疗指南解读

美国风湿病学会痛风治疗指南解读

[导读] 痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。痛风特指急性痛风性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴有高血脂病、高血压病、糖尿病、动脉硬化等。

痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或 尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。痛风特指急性痛风性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴有高血脂病、 高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。痛风发病率呈逐年增高趋势。痛风治疗的目的是迅速有效的缓解和消除急性发作症状、预防急性关节炎复发、降低血尿 酸，消除病因。2012年1O月，美国风湿病学会正式发布了2012年美国风湿病学会痛风治疗指南，下面就该指南作简要解读。

高尿酸血症的非药物和药物治疗

1、非药物治疗指南

第 一部分首先在痛风的非药物降尿酸治疗作了详细的阐述，包括患者教育、饮食及生活方式。调整生活方式和饮食结构是为了降低痛风发作的风险和频率，降低血尿酸 水平。建议肥胖者降低体质量、戒烟、运动、多饮水 将痛风患者的饮食分为三类：避免食用：动物内脏、高果糖饮料、高热卡饮料、任何患者避免过量饮酒（男性 每天2份，女性每天l份）， 痛风急性发作期或控制不佳的患者禁止饮酒；限制食用：牛肉、羊肉、猪肉、含高嘌呤海鲜（沙丁鱼、贝壳类动物）、甜果汁、甜点、甜饮料、酒类、尤其啤酒；鼓 励食用：低脂或无脂乳制品、蔬菜。指南也指出单独饮食控制和生活方式的改变降尿酸和预防痛风发作的作用是有限的。小剂量阿司匹林可以抑制肾小管对尿酸的排 泄，被认为是引起高尿酸血症的重要诱因，但指南提出，对于已经发生痛风的患者，阿司匹林所起的负面作用是可以忽略的，因此不必中止用药或换药。在确定痛风 诊断前，完善相关检查，排除各种引起尿酸升高的原因。

2、 降尿酸药物的选择

在降尿酸治疗的药物选择上，黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）别嘌醇和非布索坦同时被推荐为一线药物，但指出对慢性肾脏疾病4期及以上的患者，目前非布索坦缺乏安全性数据。别嘌醇的剂量：指南建议为了减少开始降尿酸治疗后痛风复发，以及减少别嘌醇严重超敏反应综合征（AHS）的发生，初始剂量必须不超过100 mg/d,如果有中度至重度慢性肾脏疾病,初始剂量应小于50mg/d,然后逐渐增加剂量，2——5周达到合适的治疗量，每

个患者的剂量根据个体原则确定。指南指出，别嘌醇单药治疗，如剂量≤300 mg/d,有一半以上的患者不能将血尿酸降至目标值（<6 rng/cU或<5 mg/d1），因此，别嘌醇的维持

剂量可以超过300mg/d,即使CKD患者也如此，当然要对患者进行充分的教育及各种不良反应的密切监测。AHS是影响别嘌醇用药的主要原因，在美国的发生率约在l:l 000,其中严重的AHS在20%——25%,同时使用噻嗪类利尿剂和肾脏受累是AHS发生的危险因素，AHS常常发生在开始治疗的前几个月，小剂量开始能减少其发生。由于HLA—B'5801基因阳性患者发生严重AHS的风险明显增高，指南建议在别嘌醇开始治疗之前，对高危人群（汉人、泰国人、CKD3期以上的韩国人）进行快速PCR筛查HLA B'5801基因。

指南建议如果患者对黄嘌呤氧化酶抑制剂有禁忌或不耐受，丙磺舒作为促尿酸排泄的一线药物用于降尿酸治疗，但如果患者肌酐清除率<50 ml/min,丙磺舒不被推荐为单独用于降尿酸治疗。有尿路结石史禁用一线促尿酸排泄药物（因为给予丙磺舒或苯溴马隆产生尿路结石的相关性风险是9% ——11%）。为降低尿路结石的风险，指南建议在开始治疗之前，应该监测尿尿酸的量，如果尿尿酸增高，提示尿酸生成增多，禁用促尿酸排泄药物。在降尿酸治疗过程中应增加液体的摄取，并碱化尿液（枸橼酸钾）。

指南建议急性痛风发作期，在有效的抗炎治疗开始后就可以开始降尿酸治疗。这有别于以前的指南建议的急性关节炎症状缓解后2周开始降尿酸治疗。血尿酸的目标值：对所有的患者，血尿酸的目标值要求至少<6 mg/dl,对于痛风性关节炎症状长期不缓解或有痛风石的患者，血尿酸要求降的更低，通常在<5 mg/dl.

对 于治疗后血尿酸不能达标或痛风症状体征不能控制，指南建议增加黄嘌呤氧化酶抑制剂的剂量，可参考药物说明书，达到患者能耐受的最大剂量。如果一种黄嘌呤氧 化酶抑制剂无效或不能耐受，可以换用另一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，或者联合促尿酸排泄药物丙磺舒、非诺贝特、氯沙坦。在该指南中，非诺贝特、氯沙坦作为有尿 酸排泄作用的药物用于难治性痛风的治疗。严重痛风患者，口服降尿酸药物无反应或不能耐受，可使用聚乙二醇化重组尿酸氧化酶。

急性痛风性关节炎治疗和预防复发

指南的第二部分是有关急性痛风的治疗及预防。指南建议急性痛风性关节炎需要药物治疗，而且治疗最好在起病后24h之 内开始，越早治疗，效果越好，在急性痛风发作期间继续已经开始的降尿酸治疗。患者教育不仅包括饮食、避免任何的触发因素，还要指导患者在痛风急性发作时给 予及时的处理，让患者知道，痛风是血尿酸过高引起，只有降低血尿酸，才有可能“治愈‘’痛风。根据关节疼痛的程度和受累关节的数量决定急性痛风性关节炎治 疗药物的选择。轻或中度疼痛，累及(转 载 于:wWW.smHAida.cOM 海达范文网:我在美国治痛风)1个或少数几个小关节、1或2个大关节，建议单用非甾体抗炎药（NSA1Ds）、全身糖皮质激素、口服秋水仙碱；严重疼痛，≥4个关节累及，1——2个大关节受累，建议联合治疗。

针对3类药物，指南没有优先推荐，建议医师根据患者的偏好、以前治疗的反应、合并症综合考虑药物的选择。NSAIDs治疗强调足量，足疗程（直到急性痛风性关节炎完全缓解），伴有合并症、肝肾功能损害的患者减少剂量。如果患者在痛风发作时没有使用秋水仙碱预防性治疗，或虽然使用秋水仙碱预防性治疗，但14 d内没有使用负荷量的秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎，可以选择秋水仙碱治疗。负荷量为1.2mg（每片0.6mg）或1.0mg（每片0.5mg），1 h后服用0.6mg（或0.5mg）。12h后按照0.6mg,每天l——2次服用，或0.5 mg,每天3次维持至痛风完全缓解。如果患者使用秋水仙碱预防性治疗，且14 d内使用过负荷量秋水仙

碱，本次发作不再选用秋水仙碱，而选择NSAIDs或糖皮质激素。秋水仙碱的使用在起病36 h之内，在使用时注意药物的相互作用，特殊情况使用建议参考药物说明书。

关于全身和局部使用糖皮质激素，指南建议首先评估受累关节数量，口服强的松剂量为0.5mg/Kg·d,疗程为5——10d,直接停药，或0.5mg/Kg·d、2——5 d,然后逐渐减量，7——10 d停药；也可以选择甲基强的松龙。如果是1——2个大关节受累，可以选择糖皮质激素关节腔注射，剂量根据受累关节大小决定，同时联合口服糖皮质激素或NSAIDs或秋水仙碱。

指南建议单次肌注曲安奈德60mg,随后口服强的松或强的松龙也是可以选择的方案。单独肌注曲安奈德治疗痛风性关节炎以及能口服药物患者皮下注射促肾上腺皮质激素（ACTH）没有获得指南一致同意。严重的急性痛风发作患者，指南建议联合治疗，联合方案包括NSAIDs+秋水仙碱、口服糖皮质激素+秋水仙碱、关节内糖皮质激素+秋水仙碱或NSAIDs或口服糖皮质激素。对初始治疗没有充分应答的急性痛风发作患者（定义为药物治疗24 h内VAS评分改善<20%,或治疗≥24 h,VAS评分改善<50%）需重新考虑痛风诊断，治疗上考虑转换另一种药物治疗，或者使用IL.1抑制剂（anakinra 100 mg,皮下注射，每天1次连用3 d），或canakinumab 150mg,皮下注射。目前该2种生物制剂还没有痛风适应证。

指南建议，禁食患者，如果是1——2个关节受累，选择关节腔内糖皮质激素注射，剂量根据关节大小决定。

指南建议也可以肌肉或静脉注射甲基强的松龙，起始剂量0.5——2mg/kg,或者皮下注射ACTH25——40IU.开始降尿酸治疗后，急性痛风发作频率增高，首选的预防复发的药物是秋水仙碱，剂量为每次0.5或0.6 mg,每天1——次，如有中重度肾功能损害或药物相互作用，剂量进一步降低。小剂量NSAIDs联合质子泵抑制剂或其他消化性溃疡抑制药也可作为一线选择。对秋水仙碱和NSAIDs不能耐受、有禁忌证、或无效的患者，指南建议用小剂量强的松或强的松龙（10 mg/d）预防痛风复发。疗程：指南建议，（1）至少6个月；（2）体检没有痛风石的患者，在达到尿酸目标值后3个月；（3）以前有痛风石的患者，体检痛风石消失，并达到尿酸目标值后6个月。

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